Gastric acid secretion in patients with duodenal ulcer before and after selective vagotomy with pyloroplasty

Abstract

Selective vagotomy with pyloroplasty was performed by us in 105 patients (in 94 men and women aged 19 to 60 years). Before and at various times after the operation, we examined gastric secretion in all patients according to the method of K.M.Bykov, I.T. Kurtsin, modified by E.S.Myasoedov, V.S.

Full Text

Селективная ваготомия с пилоропластикой выполнена нами у 105 больных (у 94 мужчин и И женщин в возрасте от 19 до 60 лет). До и в различные сроки после операции мы у всех больных исследовали желудочную секрецию по методике К. М. Быкова, И. Т. Курцина в модификации Е. С. Мясоедова, В. С. Новикова, И. И. Веретянова.

Наряду с зондовым методом, мы применяли также радиотелеметрический с использованием системы «капсула», предназначенной для изучения внутрижелудочного и интрадуоденального pH. Желудочное содержимое извлекали непрерывно с помощью вакуум-установки, предложенной О. Л. Котовым. В желудочном соке определяли кислотность, щелочность и пепсин. При этом изучали натощаковую, базальную и стимулируемую гистамином (максимальный гистаминовый тест КАУ) фазы желудочной секреции. Секрецию свободной НС1 оценивали по номограмме С. Б. Коростовцева. Соотношение кислотного и щелочного секрета в желудочном соке рассчитывали по номограмме В. Б. Блинова, а количество пепсина определяли по методу В. Н. Туголукова.

В результате селективной ваготомии количество свободной НС1 и пепсина в обе фазы секреции снизилось в среднем на 50%. Щелочной секрет желудочного сока в первую фазу секреции существенно не изменился, а во вторую уменьшился на одну треть. Отношение количества щелочного секрета к кислотному возросло после операции в обе фазы секреции. Уменьшение количества свободной НС1 и пепсина в желудочном соке после операции снижает его переваривающее действие на слизистую' оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение же процентного содержания щелочного секрета в желудочном соке нейтрализует его кислотность и защищает слизистую оболочку от агрессивного ульцерогенного воздействия. Вероятно, эти два фактора имеют немаловажное значение в заживлении язвы двенадцатиперстной кишки после ваготомии.

При помощи метода радиотелеметрии были изучены кислотовыделительная функция желудка и интрадуоденальный pH у 71 больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в том числе у 40 до и 31 после операции. Используемая методика давала возможность подойти к оценке кислотовыделительной функции желудка в условиях, максимально приближенных к естественным. Следует напомнить, что интрагастральный pH 1,4—1,7, соответствующий концентрации свободной соляной кислоты в пределах 20—40 титрационных единиц, считается нормальным. При pH выше 3,5—4,0 регистрировалась ахлоргидрия, при 1,3—1,0 — гиперхлоргидрия.

Радиотелеметрическое исследование внутрижелудочного pH до операции выявило- у 36 из 40 обследованных гиперхлоргидрию в межпищеварительном периоде. При этом средние показатели интрагастрального pH натощак составили 1,24=0,1, что соответствовало 90—100 титрационным единицам свободной НС1. После пробного завтрака (300 мл стандартизированного мясного бульона) внутрижелудочный pH повышался до 5,0—6,5, а через 20—25 мин. снижался — как правило, до показателей исходного уровня или несколько ниже. Если у здоровых время скорости секреции соляной кислоты составляет 22,7 = 1,7 мин., то у исследованных больных до операции оно равнялось 13,4 4= 1,8 мин.

У 32 больных из 40 до операции наблюдался переход радиокапсулы из желудка в двенадцатиперстную кишку, что выражалось на графике регистрации быстрым перепадом pH от низких (кислых) его значений в желудке до нейтрального и даже щелочного в двенадцатиперстной кишке. Радиокапсула на шелковой нити фиксировалась сначала в желудке, затем в двенадцатиперстной кишке (на 5 см ниже антрального отдела желудка под рентгеновским контролем), при этом мы изучали кислотность— щелочность желудочного «выброса». У 25 больных из 32 в двенадцатиперстной кишке регистрировался перепад pH от 6,0—7,0 до 1,5—1,0 (что соответствовало забросу кислого содержимого до 100 титр. ед.). Забросы кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку имеют, видимо, определенное значение в механизме развития и поддержания процесса ульцерогенеза.

Повторное радиотелеметрическое исследование кислотообразующей функции желудка позволило судить, насколько эффективным в отношении снижения кислотности оказалось оперативное вмешательство. Из 31 больного, обследованного после операции, нормо- и гипохлоргидрия констатирована у 23, у остальных, как и до операции, кислотность желудочного содержимого в обе фазы желудочной секреции была высокой (90 титр, ед.), что можно связать с отсутствием должного эффекта от проведенной операции. Интересно отметить, что при наступавшей после операции нормо- и гипохлоргидрии желудочного содержимого не наблюдалось забросов кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, где pH был постоянно в пределах 6,0—7,5. У этих же больных значительно увеличилось время секреции соляной кислоты по щелочному тесту — в среднем до 36,4 + 7,3 мин. против 13,4 + 1,8 до операции.

Показатели кислотообразования, полученные с помощью зондового и радиотелеметрического исследований, свидетельствуют, что у абсолютного большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки как в межпищеварительный период, так и во вторую нейро-гуморальную фазу секреции кислотообразовательная функция желудка усилена. Подобное состояние желудочной секреции у 57 больных было обусловлено гипертонусом блуждающих нервов и у 48 — гиперплазией обкладочных клеток желудка. О природе желудочной гиперсекреции у оперированных больных мы судили по результатам расчета числа обкладочных клеток (методика A. J. Сох в модификации В. М. Успенского).

Исследование желудочного кислотовыделения важно и с точки зрения оценки послеоперационных результатов, так как при отсутствии должного снижения кислотовыделения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нередко наступают рецидивы болезни.

Как показали наши исследования, после ваготомии с пилоропластикой желудочное кислотовыделение уменьшается при полной ваготомии в среднем на 30—70% в обе фазы секреции. Полноту ваготомии в настоящее время большинство исследователей изучает с помощью пробы Холландера. Мы выполнили эту пробу у 67 оперированных, причем у 18 она оказалась положительной. Прямого параллелизма в оценке результатов оперативного лечения (ваготомии) с этой пробой не отмечено, так как мы наблюдали хорошие клинические результаты как при положительном, так и при отрицательном тесте. В то же время у части больных с плохими результатами ваготомия по данным пробы была полной.

В группу с плохими результатами отнесены больные, у которых через некоторое время после операции возобновились боли, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Рентгенологически у части из них выявлен симптом «ниши» или контрастного пятна.

Максимальный гистаминовый тест КАУ после операции был выполнен у 11 из 13 больных с плохими клиническими результатами. Постгистаминовая секреция оказалась выше 20 мэкв/час. При этом у 4 больных столь высокие показатели остались вследствие неполной ваготомии, так как у них кислотообразование снизилось после операции меньше чем на 30%. У остальных больных до операции постгистаминовая секреция была резко повышенной (50 и более мэкв/час) и из-за недостаточного кислотоснижающего эффекта селективной ваготомии с пилоропластикой сохранилась после операции на уровне более 20 мэкв/час.

Изучение желудочного кислотовыделения у оперированных больных методом радиотелеметрии показало, что при хороших результатах отмечается повышение внутрижелудочного pH в обе фазы желудочной секреции, отсутствуют забросы кислого желудочного содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку, а также значительно удлиняется время секреции соляной кислоты по щелочному тесту. У больных с плохими клиническими результатами после операции графики записи рН-граммы существенно не отличаются от дооперационных