Errors in the diagnosis and treatment of intestinal intussusception in children

Full Text

Анализу ошибок при инвагинации кишечника у детей посвящены многочисленные исследования. Являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости, инвагинация до сих пор остается заболеванием с высокой летальностью — от 5 до 24% [5].
Нами проведен анализ 49 историй болезни детей, леченных по поводу инвагинации кишечника в детской республиканской клинической больнице с 1978 по 1980 г. Кроме того, изучено 10 историй болезни детей, умерших от острой кишечной инвагинации в центральных районных больницах ТАССР за 1979 г.
Ошибки в диагностике заболевания. Анализируя истории болезни детей с запущенными формами инвагинации и летальные случаи, мы отметили, что наиболее частой причиной ошибок в диагностике среди врачей первого звена является дизентерия, что еще раз подтверждает данные ряда авторов [1, 2]. Неправильная оценка кровянистых выделений из прямой кишки врачами скорой помощи и участковыми педиатрами — основная причина несвоевременной госпитализации таких детей в хирургическое отделение.
Приведем характерный пример. И., 6 мес, направлена в инфекционное отделение детской больницы через 8 ч от начала заболевания с диагнозом — острая дизентерия, токсическая форма. Заболела внезапно, появились приступообразные боли в животе, стул со слизью и кровью. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Осмотрена хирургом — диагноз острого хирургического заболевания отвергнут. Назначена дезинтоксикационная и антибактериальная терапия по поводу острой дизентерии. Однако улучшения не наступило, и ребенок умер через 12 ч с момента поступления. Патологоанатомический диагноз: инвагинация тонкой кишки в то-цкую, некроз слизистой и мышечного слоя тонкой кишки.
Это наблюдение подтверждает мнение М. Р. Рокицкого (1979) о том, что «неправильная оценка симптома кишечного кровотечения при инвагинации связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении: кровянистый стул — дизентерия. Следует иметь в виду, что применительно к грудным детям с острыми приступообразными болями в животе появление кровянистой слизи из заднего прохода в подавляющем большинстве случаев равносильно диагнозу инвагинации кишок!
Наиболее частой причиной диагностических ошибок среди врачей участковой сети и скорой помощи является отказ от дицамического наблюдения за ребенком с подозрением на инвагинацию. Приступообразный характер бадей, длительность «светлых» промежутков, во время которых врач осматривает ребенка, могут ввести в заблуждение врача и послужить причиной просмотренного хирургического заболевания.
Анализ историй болезни показал, что неприменение такого важного исследования, как ректальное,— одна из ведущих причин диагностических ошибок. Выделение крови из прямой кишки — очень важный симптом, который проявляется через 6—8 ч от начала заболевания [4]. Ректальное исследование позволяет обнаружить кишечное кровотечение до появления кровянистых выделений из прямой кишки. В связи с важностью и необходимостью пальцевого исследования при инвагинации уместно привести высказывание Лепутра: «Если бы ректальное исследование было менее неприятно врачам, они делали его бы раньше и видели кровь на своих пальцах до того, как она показывается сама, и посылали бы своих маленьких пациентов на операцию тоже намного раньше, чем это они обычно делают».
Из 10 умерших детей, поступивших в районные больницы, ректальное исследование было проведено врачами лишь у 4, причем сопоставление клинической картины с данными этого исследования в установлении диагноза у всех 4 больных было правильным.
Лечебно-тактические ошибки. Данная группа ошибок наиболее часто встречается у врачей второго звена — хирургов общего профиля. Нами было установлено, что 8 детей поступили в хирургические отделения в тяжелом состоянии. Однако оперативное вмешательство проводилось или без предоперационной подготовки или она была совершенно недостаточной для устранения явлений интоксикации.
Р., 5 мес, поступил в хирургическое отделение районной больницы через 36 ч от начала заболевания с диагнозом — кишечная непроходимость. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Без какой-либо предоперационной подготовки его подвергли оперативному лечению, которое прошло без осложнений, но через 10 ч ребенок умер. Патологоанатомический диагноз: послеоперационный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Ппедоперапионная подготовка должна осуществляться обязательно и в достаточном объеме, причем более 2—3 ч ее проводить не следует. При улучшении состояния, повышении кровяного давления и нормализации пульса ребенка оперируют [1]. В этом случае частыми ошибками являются нерациональный выбор метода обезболивания, выполнение операций без внутривенных инфузий, пренебрежение послеоперационной инфузионной терапией.
Лечебно-технические ошибки. Они слагаются из неточностей, допущенных в технике дезинвагинации, оценке жизнеспособности кишки, технике резекции.
Техника дезинвагинации описана во многих руководствах по хирургии: постепенное «выдавливание» инвагината — залог успешного лечения. По материалам летальных случаев дезинвагинация была произведена у 3 больных, из них у 2 детей послеоперационный период осложнился кишечным кровотечением, у одного — перфорацией кишки, что вызвало необходимость повторного оперативного вмешательства. Бесспорно, что в данных случаях дезинвагинация была выполнена грубо, травматично. Это и привело к осложнениям.
Правильная оценка жизнеспособности кишки всегда связана с оппеделенными трудностями. Кроме субъективных общепризнанных методик, в последнее время решающее значение приобретают такие методы исследования, как трансиллюминация и трансиллюминационная интраоперационная ангиоскопия и ангиография. Наиболее прост и доступен для хирурга метод трансиллюминации. Во всех разобранных нами случаях были применены только визуальные методы исследования.
После установления нежизнеспособности кишки необходимо решить вопрос об объеме и границах резекции. Многие авторы советуют производить резекцию в пределах здоровых тканей, отступя, от пораженного участка на 15 см проксимальнее и дистальнее. Нарушение этого правила ведет к несостоятельности анастомоза. По материалам историй болезни резекцию произвели в одном случае, но она осложнилась несостоятельностью анастомоза, результатом которого явились разлитой перитонит и смерть ребенка. В этом случае, по всей вероятности, хирург отступил от данных рекомендаций, вследствие чего была допущена лечебно-техническая ошибка.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частыми причинами ошибок среди врачей первого звена являются неправильная оценка кровянистых выделений из прямой кишки, недостаточно внимательное обследование больного и слабое использование дополнительных методой исследования.
'с. Лечебно-тактические ошибки, совершаемые врачами общего профиля, вызваны в основном пренебрежением предоперационной подготовкой тяжелобольных, нерациональным выбором метода обезболивания, а также неправильным послеоперационным ведением таких пациентов.
3. Широкая пропаганда знаний клинического течения инвагинации у детей среди участковых педиатров, врачей скорой помощи будет способствовать своевременному поступлению детей в специализированные хирургические отделения и успешному их лечению.

About the authors

V. V. Podkamenev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kuratova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. N. Shatunov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kuratova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. I. Bulashov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kuratova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files