Pain relief in intrauterine interventions in the third period of labor

Abstract

At present, the arsenal of narcotic drugs has become so enriched that it has become possible to approach the choice of the method of pain relief for manual intrauterine interventions in the third stage of labor in a differentiated manner. The main method of anesthesia in the III stage of labor remains mask ether anesthesia.

Full Text

В настоящее время арсенал наркотических средств обогатился настолько, что стало возможным подходить дифференцированно к выбору метода обезболивания при ручных внутриматочных вмешательствах в III периоде родов. Основным методом обезболивания в III периоде родов остается масочный эфирный наркоз. При всех присущих этому методу недостатках (длительность введения в наркоз, возбуждение, рвота, влияние на сократительную деятельность матки) следует признать, что прове­дение наркоза с помощью специальной наркозной аппаратуры и большая терапевти­ческая широта этого наркотика делают его доступным для любых родовспомогатель­ных учреждений. В последнее время мы, как правило, сочетаем эфир с закисью азота. Благодаря этому удается более быстро ввести роженицу в наркоз, устранить период возбуждения и уменьшить отрицательное влияние эфира на сокращения после­родовой матки.

При масочном эфирно-кислородном наркозе мы не наблюдали тяжелых гипотони­ческих кровотечений. Тем не менее кровопотеря свыше 800 мл при использовании эфира отмечалась значительно чаще, чем при применении других методов обезболи­вания. В результате этого возрастает число переливаний крови и повышается после­родовая заболеваемость (эндометрит, субинволюция матки, анемия).

В отличие от эфира, который только при высоких концентрациях и при длитель­ном вдыхании вызывает расслабление матки, фторотан обладает выраженной способ­ностью вызывать релаксацию маточной мускулатуры. Казалось бы, что такое релакси­рующее действие фторотана на матку полностью исключает его применение в III пе­риоде родов. Однако мы убедились, что фторотан весьма ценен при состояниях, сопровождающихся спазмом внутреннего зева и ущемлением плаценты. В этих случаях кратковременная релаксация матки облегчает вхождение в полость матки, удаление задержавшейся плаценты или ее частей. Прекращение ингаляции фторотана приводит к быстрому пробуждению (в течение 2—3 мин.), а введение сокращающих матку средств полностью восстанавливает нормальную сократительную деятельность матки. Наркоз фторотаном осуществлялся нами с помощью наркозного аппарата «Полинар­кои», имеющего специальный испаритель «фторотек», при подаче 1,5—2,0 об% нар­котика. Быстрое введение в наркоз, отсутствие периода возбуждения и быстрая элиминация наркотика из организма делают этот вид обезболивания методом выбора при некоторых видах патологии последового периода (ущемление плаценты, спастиче­ское состояние маточного зева). В случае необходимости обследования полости матки при гипотоническом кровотечении применение фторотана может привести к массивной кровопотере. По нашим данным, введение окситоцина и питуитрина на фоне фторотанового наркоза не вызывало сердечных аритмий у рожениц.

Хорошие результаты получены нами при использовании в III периоде родов циклопропанового наркоза. Циклопропан обладает мощным наркотическим эффектом, введение в наркоз осуществляется быстро и без возбуждения, пробуждение наступает не менее быстро, чем засыпание.

Наркоз циклопропаном мы проводили с помощью наркозных аппаратов УНА-1 и «Полинаркон». Введение в наркоз начинали с подачи 8—10 об. % циклопропана с постепенным увеличением его концентрации до 20—25 об.%. Наркотическое состоя­ние наступало быстро, без возбуждения и удушья. Поддержание наркоза осуществля­ли подачей 15—20 об% циклопропана и при необходимости продолжали после руч­ного обследования полости матки с целью обезболивания осмотра шейки матки на зеркалах и наложения швов на рану промежности. Пробуждение наступало через несколько минут после прекращения подачи циклопропана и, в отличие от обезболи­вания других операций (искусственное прерывание беременности, пункция заднего овода), очень редко сопровождалось рвотой. Циклопропан не оказывал отрицатель­ного влияния на сократительную деятельность послеродовой матки, и число кровоте­чений свыше 800 мл при циклопропановом наркозе было почти вдвое меньше, чем при эфирном. К недостаткам циклопропанового наркоза следует отнести его способность вызывать сердечные аритмии, частота которых значительно возрастает при использо­вании в родах и послеродовом периоде сокращающих матку средств (питуитрина и окситоцина). У 7 рожениц мы отметили выраженные кратковременные нарушения сердечного ритма во время циклопропанового наркоза. У всех этих рожениц в родах применялся окситоцин. По нашему мнению, способность циклопропана вызывать сердечные аритмии ограничивает использование этого метода обезболивания у боль­ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наряду с этим быстрое введение в наркоз, предельно быстрая элиминация наркотика из организма, возможность пода­чи высоких концентраций кислорода и отсутствие отрицательного влияния на сокра­щения послеродовой матки позволяют считать циклопропан весьма ценным методом анестезии в неотложных вмешательствах в III периоде родов.

Среди внутривенных наркотиков наибольшее применение нашел эпонтол (сомбре­вин). Виадрил из-за длительности введения в наркоз и барбитураты из-за длительного посленаркозного сна не оправдали себя. Основным достоинством эпонтола является быстрое (в течение нескольких секунд) введение в наркоз и столь же быстрое пробуж­дение после кратковременного сна (5—7 мин.). Сомбревин и эпонтол были применены нами у 130 рожениц при различных внутриматочных вмешательствах в III периоде родов. Как показали наши наблюдения, при этом виде обезболивания кровопотеря наименьшая, что, в основном обусловлено быстрым введением в наркоз и отсутствием отрицательного влияния на сокращения послеродовой матки. В отличие от других наркотических веществ (эфир, фторотан), при использовании сомбревина в дозе 500 мг мы неоднократно отмечали значительное усиление сократительной деятельности матки, особенно при задержке частей последа, что в ряде случаев даже затрудняло вхождение руки в матку. При обследовании полости матки в случаях гипотонического кровотечения на фоне наркоза сомбревином обращало на себя внимание хорошее сокращение матки после массажа ее и введения сокращающих матку средств. При выходе из наркоза у всех рожениц на протяжении 5—10 мин. наблюдается анальге­зия, достаточная для того, чтобы безболезненно наложить швы на промежность.

У части рожениц нами была использована перидуральная анестезия. Мы прибега­ли к этому методу исключительно в тех случаях, когда в родах с целью обезболи­вания их применялась длительная перидуральная анестезия. При этом катетер в перидуральном пространстве находился и в III периоде родов, и при возникновении пока­заний к ручному обследованию полости матки введением в перидуральное пространство через катетер необходимой дозы анестетика (примерно 10—15 мл 2% раствора тримекаина) достигалась полноценная анестезия. Перидуральная блокада позволяет безболезненно и при сохраненном сознании роженицы производить оперативные вме­шательства в III периоде родов. Небольшое число наблюдений не позволяет нам дать окончательную оценку этому методу обезболивания, но, как показывает наш опыт Проведения более 600 родов в условиях длительной перидуральной анестезии, дан­ный метод существенно не влияет на сократительную деятельность матки и не спо­собствует увеличению кровопотери в послеродовом периоде.

На основании нашего опыта по применению различных видов обезболивания в III периоде родов у 485 женщин можно утверждать, что современная анестезиология позволяет подходить дифференцированно к выбору метода обезболивания, учитывая при этом показания к операции, специфику воздействия наркотических веществ на сократительную деятельность матки и величину кровопотери. Правильный выбор метода обезболивания позволит уменьшить число кровопотерь и частоту послеродовых осложнений, а также даст возможность предупредить массивные кровопотери и тяжелый геморрагический шок.