Some questions of the clinic of anemia

Abstract

The article discusses some issues of the clinic of anemia based on the experience of the Kuibyshev Hematological Center, organized in 1957 and has two hematological departments for 50 beds for the treatment of adults (with daily outpatient visits), clinical, biochemical laboratories based on the multidisciplinary clinical hospital of the Kuibyshev Medical Institute them. D. I. Ulyanova. The experience of treating 553 patients with various forms of anemia, consulting and teaching work in hematology and the results of studies of 1013 patients with cancer of various localization were used.

Full Text

В статье рассматриваются некоторые вопросы клиники анемий на основе опыта работы Куйбышевского гематологического центра, орга­низованного в 1957 г. и располагающего двумя гематологическими отделениями на 50 коек для лечения взрослых (с ежедневным поли­клиническим приемом), клиническими, биохимическими лабораториями на базе многопрофильной клинической больницы Куйбышевского меди­цинского института им. Д. И. Ульянова. Использован опыт лечения 553 больных различными формами анемий, консультативной и препо­давательской работы по гематологии и результаты исследований 1013 больных раком различной локализации.

Критерии анемий, как показывает опыт, далеко не всегда принимаются во внимание практическими врачами. Между тем анемия может проявляться в виде снижения лишь одного показателя (гемогло­бина или эритроцитов). Уместно напомнить, что в норме у мужчин содержание гемоглобина от 80 до 108 ед., у женщин — от 70 до 95 ед. (по гемометру ГС-2). Соответственно число эритроцитов составляет 4,5—5,5 млн. и 4—5 млн.

К сожалению, многие врачи пренебрегают показателями гематокрита при определении анемий. В результате у больного с раковой кахексией, синдромом сгущения крови различного генеза тяжелая анемия вовсе не диагностируется, и делается неправильный вывод о «благополучии красной крови». Уместно напомнить, что объем эритроцитов по гемато­криту у мужчин равен 40—45%, у женщин — 36—47%.

Успешная терапия анемий может приводить к стойкой (в течение недель) нормализации индексов красной крови, даже к эритроцитозу.

Естественно, что при ремиссии возникший эритроцитоз должен быть зафиксирован в диагнозе. Наш опыт показывает, что в течение перво­го года обычно следует говорить не о выздоровлении, а лишь о ремиссии анемий у больных. Поспешное суждение о выздоровлении при современных возможностях лечения, утрата контакта с больным, пере­рыв в лечении могут вести к рецидивам и к гипорегенераторной анемии. Итак, у больного с ближайшим благоприятным исходом наступившую ремиссию следует отражать в клиническом диагнозе с тем, чтобы по окончании лечения врач мог утверждать, что ремиссия анемии сменилась клиническим выздоровлением. Сказанное относится к излечимым формам анемии (постгеморрагические, экзогенные железо­дефицитные анемии). В случаях эндогенных форм B₁₂ дефицитных анемий (гемоглобинозы, врожденная гемолитическая болезнь) при ближайшем благоприятном эффекте мы имеем право судить лишь о ремиссии и после нормализации индексов красной крови в течение года. О клиническом выздоровлении здесь говорить не приходится. Существует ряд форм гемолитической болезни с хорошей многолетней компенсацией, когда показатели Гем., Э., гематокрита нормальны и сохраняются лишь незначительная билирубинемия, повышение выве­дения уробилина или небольшой ретикулоцитоз. Подобные состояния, конечно, нет оснований рассматривать как гемолитическую анемию, а лишь как гемолитическую болезнь той или иной разновидности.

Недооценка диагноза анемии, когда этот диагноз просто «опускают», не вынося в графу клинического или предварительного диагноза, еще встречается иной раз в терапевтических стационарах, но чаще—в хирургических, гинекологических и педиатрических, в инфек­ционных больницах. Беседы с врачами о причинах этого дают много­образные ответы. Действительно, ближайшие благоприятные резуль­таты лечения выраженных анемий в гематологическом центре получены в 78,5%. В настоящее время врач верит в последующее исчезновение постгеморрагической анемии, так как перед оперативным вмешатель­ством он переливал кровь. Врач надеется на исчезновение анемии, поскольку основные заболевания излечены или находятся в состоянии реконвалесценции. Но врачу следует помнить о быстром развитии белковой недостаточности, о дефиците антител, о миокардиодистрофии, о гемической, а затем циркуляторной и даже гистотоксической гипок­сии при анемии. Констатация даже незначительной анемии на любом этапе обязывает врача включить это страдание в предварительный или клинический диагноз, четко диагностировать, лечить анемию, добиваясь ремиссии и выздоровления. Бывает так, что врач ограничивается диаг­нозом «вторичная анемия», не раскрывая ее клинической сущности путем лабораторных или клинических исследований.

Здесь необходимо напомнить хрестоматийное положение Н. К. Го­ряева о том, что деление анемий на вторичные и первичные является схоластическим. Многие разновидности криптогенных, эссенциаль­ных, генуинных и прочих анемий уже потеряли право на эти звучные эпитеты. В современном диагнозе, как известно, нет вто­ричных пневмоний, вторичных гепатитов. Не должны фигурировать и вторичные анемии.

В связи с этим возникает вопрос о том, каково место анемии в клиническом диагнозе. В интересах больного оно должно быть определено с возможной четкостью. Анемия может быть основным заболеванием или сопутствующим, осложнением основного или сопут­ствующего заболевания.

Диагностика анемий в современных условиях, когда резко расширилась номенклатура анемий, стала сложным делом. Возросла ответственность диагноза, поскольку средства лечения стали в доста­точной мере специфичными. Ошибочный диагноз анемии, вызванной дефицитом витамина В12, у больного с железодефицитной анемией и назначение витамина B12 приводят к истощению и без того скудных резервов железа у больного. Ошибочный диагноз гипопластической анемии у больного раком опасен тем, что стимуляторы эритропоэза усиливают и опухолевый рост.

В ряде руководств по гематологии сначала излагается клиника анемий, а затем, иногда в виде небольшого раздела, бывает представ­лена дифференциальная диагностика. Но на практике врачу приходит­ся сначала установить дифференциальный диагноз, а затем уже его всесторонне обосновывать. Современная диагностика анемии все более превращается в научный поиск, иной раз длительный, и дифферен­циальный диагноз следует считать необходимым на всех этапах лече­ния больного анемией.

Дифференциальный диагноз. После констатации у боль­ного анемии в качестве ведущего симптома необходимо начинать с поиска злокачественной или «доброкачественной» опухоли, хрониче­ского инфекционного заболевания, бытовой, профессиональной, лекар­ственной интоксикации. Мы сомневаемся в применимости термина «доброкачественный» по отношению, например, к тем случаям фибро­миомы матки, когда она вызвала осложнение анемией. Опыт показы­вает, что фибромиома в конечном счете может осложниться гипореге­нераторной и даже гипопластической анемией. При рассмотрении при­чин поздней диагностики рака желудка у 500 больных с 3—4-й стадия­ми нам пришлось отметить, что в 16% возникшая анемия привлекла внимание врачей. Но она казалась им первичной, и дифференциальный диагноз рака был опущен.

Перед госпитализацией по поводу анемии мы проводим рентгеноло­гическое обследование (и консультацию с гинекологом) у всех больных анемией. В сомнительных случаях установление дифференциального диагноза опухоли продолжается и в ходе лечения. Ведется поиск опу­холевых клеток в концентрате лейкоцитов венозной крови и пунктате грудины, поскольку карциномемия возникает и в ранних стадиях рака. В литературе конца XIX века и первых четырех десятилетий XX века есть немило работ, посвященных «раковой анемии», «раково­му лейкоцитозу» и даже «тромбоцитозу». Опыт исследования крови при раке позволяет нам утверждать, что при опухолях нет строго специфических, типичных исключительно для рака гематологических сдвигов. Развитие рака желудка, как показывают исследования И. В. Чудновской, продолженные нами, на первых порах, иногда в те­чение месяцев, не сопровождается анемией. Здесь возникает только снижение сывороточного, негемоглобинного железа до 50—40—20 и менее гамма-процентов. А уже вслед за сидеропенией наступает и снижение гемоглобина, затем — эритроцитов. При поражении пилори­ческого отдела желудка, тела желудка, толстого кишечника развивает­ся железодефицитная и постгеморрагическая анемия, на первых порах — регенераторная. Последнее заслуживает внимания, поскольку при назначении гемостимулина, фербитола у больных возможен быстрый и длительный лечебный эффект. Гипорегенераторные, выра­женные или тяжелые анемии возникают чаще в поздних стадиях рака. Но наличие анемии, по нашим данным, не является противопоказанием к операции. Гипопластические анемии встречаются приблизительно у 1 из 250 онкологических больных в терапевтических стационарах, пре­имущественно у лиц пожилого возраста, когда опухоль прогрессирует сравнительно медленно. Тяжелая, быстро прогрессирующая анемия свойственна более молодым онкологическим больным. Вероятность приобретенных ауто (изо) иммунных гемолитических анемий при раке невелика (1 :300). Анемии, вызванные дефицитом витамина Ві₂ и фолиевой кислоты, тоже сравнительно редкое явление (1 : 250). Поло­жение о том, что рак возникает часто у больных болезнью Аддисон — Бирмера, конечно, заслуживает серьезного внимания. Поразительно, что иногда рак желудка диагностируется у таких больных в тот же год жизни, что у родителей, братьев, сестер.

Нередко у больных раком в поздних стадиях анемии приобретают сложный характер: одновременно с признаками железодефицитной и постгеморрагической анемии наблюдаются макробласты и даже мегалобласты. Присоединяется гемобилирубинемия, ретикулоцитоз, уробилинурия. Реакции Кумбса становятся положительными. Анемия с эритробластами, нормобластами в крови свойственна поздним ста­диям, чаще — при карциноматозе.

Итак, при любой разновидности анемии дифференциальный диагноз начинается со злокачественных новообразований. Особенно труден дифференциальный диагноз больных анемией, сочетающейся с лейкоцито- и тромбоцитопенией (гемоцитопения). По нашим данным (1016 здоровых лиц), лейкоцитопения определяется при снижении белых кро­вяных телец до 4000 (в 1 мкл и менее.

Тромбоцитопения (1222 обследованных) диагностируется, если количество пластинок ниже 160—150 тыс. в 1 мкл; выраженная тромбо­цитопения — когда их число меньше 100 000, резкая—50 000 и менее. Следует иметь в виду, что злокачественные новообразования, тяжелые коллагенозы могут дать подобную же картину. Кроме того, необходи­мо исключить алейкемические формы острых и хронических лейкозов, остеомиелосклероз, парапротеинемические ретикулозы. Больных с гемоцитопенией надо обследовать в условиях специализированного гемато­логического стационара, прибегая к трепанобиопсии и стернальной пункции, к изучению концентрата лейкоцитов венозной крови, про­теинограммы, иногда и иммунологическим исследованиям. Об этом убе­дительно свидетельствуют исследования Л. М. Мачульского, P. Н. Хох­ловой, Л. П. Счастливцевой, С. А. Бобылева, T. М. Сергеевой, И. В. Чудновской, И. Н. Кабанова. Нет ничего опаснее поспешного диагноза «функциональной гемоцитопении». Ошибки в дифференциро­вании гипопластической анемии, алейкемического лейкоза возникают чаще всего, когда врач избегает верификации диагноза путем обяза­тельной трепанобиопсии (иногда — повторной). Ошибочный диагноз гипопластической, апластической анемии, последующая спленэктомия, применение сильных стимуляторов гемопоэза неблагоприятны для боль­ных с алейкемическими формами лейкозов, остеомиелофиброза, ретикулеза.

После поиска новообразований, лейкозов, коллагенозов, хрониче­ских инфекционных заболеваний, интоксикаций у больного анемией врач обращается к классификации анемий. Наш опыт свидетельствует, что прежде всего необходим дифференциальный диагноз класса ане­мий. Мы пользуемся известной классификацией М. П. Кончаловского. В практике различают анемии постгеморрагические (острые, хрониче­ские), гемолитические (с вне- и внутрисосудистым гемолизом) и анемии вследствие расстройств кровообразования (в результате недостатка витамина B₁₂, фолиевой кислоты, железодефицитные, инфекционные, токсические, гипо- и апластические). В последние годы появились резонные доводы в пользу выделения смешанных форм анемий, много­образных по генезу. Класс анемий — крупная группировка, сформиро­ванная лишь на основе общности патогенеза, а не по изменчивым морфологическим и «функциональным» признакам. При диагнозе смешанных форм анемий, например постгеморрагической и железо­дефицитной, следует на первый план ставить наиболее существенную' особенность механизма развития анемии. Сложный характер много­численных сейчас гастрогенных анемий, обусловленных дефицитом белков, железа, витаминов, нарушениями нейро-эндокринных механиз­мов, продемонстрирован в глубоких исследованиях П. М. Альперина и его школы.

Отбор необходимых и достаточных признаков требует от врача целеустремленности и строгой логики. Критерием острой постгеморра­гической анемии является острая кровопотеря у больного анемией (при отсутствии других причин для анемизации). Современная кинетика эритрона дает возможность считать постгеморрагическую анемию острой в течение 2—3 месяцев после остановки кровотечения. Крите­рием хронической постгеморрагической анемии являются повторяющие­ся кровопотери. Опыт показывает, что больные, да и врачи нередко не обращают внимания на роль незначительных, но повторяющихся потерь крови при геморроидальных, носовых, десневых кровотечениях, а гине­кологи недостаточно дифференцируют меноррагии. Лишь в последние годы внимание хирургов привлекла необходимость четкости в опреде­лении объема кровопотери. Учитывать, четко документировать в амбу­латорных картах, историях болезни, направительных и экспертных документах факт и объем кровопотери необходимо для больных. Расспрос больных о геморрагиях, о менструальном цикле в случае анемии должен быть настойчивым, иначе для диагноза возникают серьезные трудности.

Критерий гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом связан с определением гемоглобина в сыворотке крови и в моче (Г. В. Дервиз). Здесь нельзя ориентироваться лишь на внешние особенности гемолитического криза, поскольку существуют и хрониче­ские, рецидивирующие формы анемий подобного рода. Критерием внутрисосудистого гемолиза являются характерные сдвиги в пигмент­ном обмене билирубина и уробилина и ретикулоцитоз. Рутинный про­бирочный метод определения осмотической стойкости мало надежен. Необходимо внедрение фотоколориметрических методов. Дифферен­циальный диагноз гемолитических анемий следует проводить в гемато­логическом стационаре; он требует углубленного изучения анамнеза, наследственности, осмотра родственников больного и нередко превраща­ется в научное исследование.

Анемии с нарушениями кровообращения не могут быть диагностиро­ваны без исследования костномозгового кроветворения (общие миелограммы, парциальные эритробластограммы), без ретикулоцитограммы. В частности, гипопластическая и апластическая анемии требуют для верификации трепанобиопсии и рентгеноструктурного исследования костей.

Для установления железодефицитной анемии необходимо определе­ние сывороточного, негемоглобинного железа и трансферринов, поскольку снижение цветного показателя неспецифично, а распознава­ние сидероахрестических форм анемий невозможно без этих тестов. Для выявления анемий, вызванных недостатком витамина В₁₂, требует­ся не «внешнее» сходство, а определение дефицита витамина B12. Опыт показывает, что использование лишь морфологических методов, обнаружение мегалобластов в крови и костном мозге ведет к ошибоч­ному диагнозу у больного эритромиелозом с тяжкими последствиями для больного.

После установления класса анемии у больного врач анализирует номенклатуру анемий этого класса, отождествляет и разделяет, дифференцируя имеющиеся в памяти и в литературе сведения о той или иной конкретной разновидности анемий данного класса. Опыт показывает, что в амбулаторных условиях диагноз анемий является обычно предварительным. Кратковременное пребывание в стационаре больных с любыми формами анемий, с глубоким обследованием гораздо полезнее пресловутого наблюдения. В поликлиниках можно и нужно лечить больных лишь с четким диагнозом анемии. Мы считаем обязательным у каждого больного анемией определять негемоглобин­ное железо сыворотки крови, насыщение трансферринов, фракции билирубина, изучать миелограмму, протеинограмму, ретикулоцитограмму. Иммунологическое исследование и трепанобиопсия проводятся по показаниям.

Структура анемий отображает лишь частоту их определен­ных разновидностей в условиях гематологического центра и имеет непосредственное значение для диагноза, лечения и профилактики. В стационары центра госпитализируются лишь больные с вызывающим сомнение диагнозом, а также с выраженными, тяжелыми формами анемий. Соотношения между частотой лейкозов, анемий, геморрагиче­ских диатезов составляют 4,5:3,5:1,0 (при безотказной госпитализа­ции). Женщины болеют в 5 раз чаще, чем мужчины, что свидетельст­вует о лабильности эритрона у женщин.

Таблица 1

Структура анемий у мужчин и женщин

Формы анемий	%
	у мужчин	у женщин
Постгеморрагические	26,0	32,7
Гемолитические (все)	16,0	6,2
в том числе:
врожденные	9,0	1,4
приобретенные	7,0	4,8
С нарушением кровообразования (все)	58,0	61,1
в том числе:
железодефицитные	16,0	53,8
вит. В12-фолиеводефицитные	7,0	2,8
гипо- и апластические	35,0	4,5

Очевидно, патология эритрона у мужчин по своему характеру является более тяжелой. Ведь среди женщин свыше 85% сравнительно легко курируемыми железодефицитными и постгеморра­гическими анемиями. А у мужчин, особенно старшего возраста, гипо- и апластические анемии встречаются почти в 5 раз чаще. Основную массу больных составляют люди в возрасте до 50 лет (75,7%). Удель­ный вес (доля) анемий у 2024 больных гемопатиями до 50 лет был равен 24,3%, а после 50 лет—15,6% (данные нашей клиники; Л. А. Чакина, 1970). Среди женщин, больных анемиями, преобладают лица в возрасте до 50 лет (79,2%), а среди мужчин более многочислен­ны лица старше 50 лет (42%). Очевидно, возрастная стабилизация эритрона у женщин выше, нежели у мужчин. Приводим некоторые данные о возрастной структуре анемий.

Таблица 2

Возраст больных анемиями

Форма анемий	До 49 лет	50 лет и старше
	%
Постгеморрагические	35,4	20,4
Гемолитические	9,4	2,7
в том числе: врожденные	3,5	—
приобретенные	5,9	2,7
С нарушениями кровообразования (все)	55,1	76,8
в том числе: железодефицитные	47,7	46,9
вит. В12-фолиеводефицитные	0,4	12,9
гипо- и апластические	7,0	17,0

На 6—7 м десятилетии снижаются показатели частоты постгеморра­гических анемий, особенно у женщин; не встречаются врожденные фор­мы гемолитических анемий, снижается частота приобретенных форм. Удельный вес анемий с нарушениями кровообразования нарастает, в особенности за счет гипо- и апластических и вит. Bj₂-дефицитных анемий. Анемии у лиц старше 50 лет протекают более длительно и несколько тяжелее. Среднее число койко-дней у больных железодефи­цитными анемиями до 50 и после 50 лет равно соответственно 24,0 и 31,0. При гипо- и апластических формах анемий число койко-дней составляет 32,0 и 39,0 (данные гематологического центра; Л. А. Чакина,1970).

Детальные исследования структуры анемий в гематологическом центре позволяют нам обратиться к врачам-хирургам, акушерам-гине­кологам, терапевтам с некоторыми рекомендациями по профилактике целого ряда поражений эритрона.

Профилактика постгеморрагических анемий находится в компетен­ции хирурга и акушера-гинеколога. Можно сказать, что ликвидация хирургическим путем причин кровопотери при геморрое, опухолях матки приводит больных к выздоровлению, а выжидательная позиция, тактика «наблюдения» ведет к формированию гипорегенераторных анемий. Менее эффективно лечение хронических воспалительных про­цессов придатков матки. Здесь нередко анемии сохраняют и приобре­тают черты, свойственные анемиям 3-го класса, с нарушениями эритро­цитообразования. Наиболее сложно обстоит дело с больными, у кото­рых менометроррагии обусловлены «функциональными» изменениями гениталий, эндокринной сферы. Эта группа больных многочисленна и при возникновении анемий требует напряженного внимания и акушера- гинеколога, и гематолога. Всегда следует иметь в виду возможность трансформации постгеморрагической анемии при хронических кровопо­терях не только в гипорегенераторную, но и в гипопластическую, с не­поправимыми для больного последствиями. Анемия у больных с хрони­ческими кровопотерями служит показанием для ликвидации причины кровопотерь хирургическим путем. Если отказаться от этого предложе­ния, то число постгеморрагических анемий будет значительным, как и индекс гипопластических анемий. Наш опыт свидетельствует, что в генезе гемолитических хронических анемий с внутрисосудистым гемолизом в 30—40% фигурирует хроническое лекарственное воздей­ствие, приводящее к токсико-аллергическим реакциям. Бесконтрольная, чрезмерная активность, длительность терапии препаратами пиразоло­нового ряда, пенициллином, стрептомицином. ведут к аутоиммуно­агрессии и к тяжким, уже с трудом курируемым гемопатиям. Видимо, строгость показаний, контроля, четкость в анализе эффективности активной терапии должны быть в центре внимания терапевта. «Ятро­генные» гемолитические анемии должны насторожить широкие круги врачей, ведущих активную лекарственную терапию. Профилактика анемий с нарушением кровообразования также возможна. Предупреж­дение железодефицитных анемий, связанных с хроническим гастритом, энтероколитом, панкреатитом, холециститом, ставит условие отказа от длительных, строгих диет, неукоснительно соблюдающихся больными.

Пребывание на свежем воздухе, физическая культура, применение гемостимулина при снижении негемоглобинного железа, витаминопро­филактика, как показывает опыт, способствуют предупреждению анемий, составляющих до 50% всех случаев железодефицитных форм малокровия.

Видимо, при хронических заболеваниях органов пищеварения тера­пия должна быть более активной, нежели «защитной», охранительной. Раннее распознавание школьными врачами хлороза у девушек позво­лит снизить индекс этой формы железодефицитной анемии, избежать дистрофических явлений со стороны кожи, пищеварительного тракта, миокардиодистрофий. Хлороз возникает у учениц 9—10 классов, уча­щихся первых курсов техникумов и вузов. В анамнезе больных, как правило, отмечается перегрузка, вызванная стремлением родителей к тому, чтобы дочь помимо общеобразовательной школы посе­щала еще и специальную. Школьным врачам следует вменить в обя­занность массовое исследование крови у учащихся 6—7—8-х классов, широкое определение индекса негемоглобинного железа. Нормализа­ция режима питания, профилактический прием препаратов железа, как это рекомендовал И. А. Кассирский, приводят к положительным резуль­татам еще до того, как симптомы хлороза становятся хрестоматий­ными.

Тесное содружество врачей всех специальностей с гематологами организационно-методическая деятельность гематологических отделе­ний и центров, преемственность в лечении и обследовании, в эксперт­ных решениях при современных возможностях комплексной терапии, способны уже сейчас привести к резкому снижению частоты анемий.