The functional state of the adrenal cortex under conditions of premedication, anesthesia and surgery in children

Full Text

Изучению функционального состояния коры надпочечников под воздействием премедикации (подготовки к анестезии), обезболивания и операционной травмы у взрослых посвящено много работ [3, 12, 13, 23, 24, 30, 37]. В результате этих иссле­дований было установлено, что премедикация, анестезия и операционная травма вы­зывают активизацию секреторной деятельности коры надпочечников, мощное образова­ние и выделение в кровь стероидных гормонов. Такое увеличение количества корти­коидов необходимо для поддержки водного и электролитного баланса в организме, углеводного и белкового обменов, сосудистого тонуса и других факторов, обеспечи­вающих постоянство внутренней среды.

Вопрос о состоянии коры надпочечников у детей в зависимости от вида премеди­кации, обезболивания и оперативного вмешательства изучен в меньшей степени.

Необходимо отметить, что в практической работе перед детским хирургом и анестезиологом возникает настоятельная необходимость в выборе при наркозе таких анестетиков, которые могут сдерживать или уменьшать гиперергическую и нейро­эндокринную реакцию организма на оперативное вмешательство. При диагностике этих реакций следует исходить прежде всего из клинических признаков, однако необходимы и подробные биохимические исследования [12].

Исследованиями Франкссона и Гемзель (1954) было установлено, что не только операционная травма, но и психическое напряжение — волнение, страх, мысль (эмо­циональный стресс) о предстоящей операции — приводят к повышению уровня стероид­ных гормонов в периферической сыворотке крови.

А. А. Мансуров (1969), изучавший функцию коры надпочечников у 93 детей с мочекаменной болезнью по уровню 17-ОКС плазмы, пришел к выводу, что выраженная гиперфункция коры надпочечников еще до начала манипуляции без наркоза (хромо­цистоскопия, ретроградная урография) связана с отрицательной эмоциональной реак­цией детей на введение металлического катетера в уретру и болями при манипуляции. По данным А. М. Мустафаева (1969), у детей младшей (от 3 до 7 лет) и средней (от 7 до 12 лет) возрастных групп в ответ на предстоящую операцию уменьшается количество эозинофилов и увеличивается экскреция 17-КС и 17-ОКС (особенно ин­тенсивно во второй группе). У детей старшей возрастной группы (от 12 до 15 лет) отмечается снижение этих показателей. Изменения в количестве эозинофилов пример­но одинаковы во всех возрастных группах. Такие изменения 17-КС, 17-ОКС и коли­чества эозинофилов, наиболее выраженные у детей средней возрастной группы, А. М. Мустафаев объясняет эмоциональным напряжением в связи с предстоящей операцией. У детей старшей возрастной группы дополнительное эмоциональное (стрессорное) воздействие не вызывает ответной реакции коры надпочечников ввиду рез­кого угнетения ее функционального состояния.

Одной из причин, вызывающих изменение секреции стероидных гормонов, явля­ется медикаментозная подготовка к анестезии (премедикация).

Необходимо отметить, что при исследовании функции коры надпочечников нужно учитывать действие некоторых лекарственных веществ, которые являются стимуля­торами этого органа, например салицилатов, амидопирина, бутадиона, фтивазида, резерпина. Поэтому Е. В. Флейшман (1967) рекомендует исследовать функцию коры надпочечников через несколько дней после прекращения приема названных меди­каментов.

Л. Кужела и Л. Микулай (1956) установили, что премедикация (морфин и атро­пин) оказывают угнетающее влияние на адренокортикальную секрецию. А. Т. Пулатов (1962) отмечает, что инъекции атропина и скополамина в обычных дозах, так же как и подкожные введения 2 мл физиологического раствора, не вызывают измене­ния уровня 17-ОКС в плазме. В тех же условиях внутривенная инъекция пентобарби­тала из расчета 2 мг на 1 кг веса человека обусловливает падение уровня 17-ОКС наполовину. Инъекция морфина также приводит к некоторому угнетению функции коры надпочечников. В то же время премедикация пентобарбиталом и морфином в сочетании с атропином или скополамином не способна сдерживать подъем уровня кортикостероидных гормонов, наступающий после анестезии. Исследования Скалфати (1956) показывают, что морфин в сочетании с пентотал-натрием вызывает явное угнетение гипофизарно-адренокортикальной системы. Ряд исследователей [3, 12, 17] считает, что ганглиоблокаторы уменьшают реакцию коры надпочечников за счет по­давления выработки адренокортикотропного гормона гипофизом, в результате чего уменьшается выделение кортикостероидов. Джоржис и Каи (1956) пришли к выводу, что ганглиоблокаторы не оказывают заметного действия на реакцию надпочечников при стимуляции гипофиза. Комбинация же прометазина, хлорпромазина и гидергина способна при различных условиях препятствовать развитию гиперфункции гипофиза. С. И. Ярош (1960) при изучении функции коры надпочечников обнаружил, что ме­дикаментозная подготовка с применением аминазина, димедрола и барбитуратов сдерживает адренокортикальную реакцию на операционную травму.

Известно, что во время операции и в послеоперационном периоде в зависимости от метода, вида обезболивания, длительности и глубины его, характера заболевания в функциональном состоянии коры надпочечников происходят существенные изменения. По мнению Патаки, Мольнар и Сабо (1959), наркотические вещества обладают «стрессорным» действием. Среди них более выраженное влияние на кору надпочеч­ников оказывает эфир, меньшее — новокаин и незначительное — закись азота и спин­номозговая анестезия. При сравнительной оценке различных видов обезболивания вы­является характерная общая закономерность — в начале операции (в течение пер­вого часа) уровень 17-ОКС повышается при любом виде обезболивания и оператив­ного вмешательства [23], однако степень этого повышения неодинакова. Л. Кужела, Л. Микулай (1956), а позднее Виртью и соавт. (1957) пришли к выводу, что эфирный наркоз вызывает наиболее быстрое и значительное повышение 17-ОКС в крови, тогда как применение циклопропана лишь слегка стимулирует надпочечники.

Комбинированное применение пентотала, закиси азота и кураре (или его аналогов) не вызывает раздражения надпочечников даже при длительном применении (в течение 3 часов) [14].

А. Мансуров (1969) нашел, что функциональная активность коры надпочечников у детей при операциях «средней тяжести» (грыжесечение, аппендэктомия, эпицисто­стомия) находится в зависимости от метода обезболивания. Масочный эфирный нар­коз вызывает активацию функции коры надпочечников, вследствие чего уровень кортикостероидов плазмы и мочи повышается на 250—300%. При масочном цикло­пропановом, фторотановом, внутривенном комбинированном алкогольном наркозе отмечается подъем уровня кортикостероидов в плазме и моче на 200—220%. При выполнении подобных операций под местной новокаиновой анестезией уровень стерои­дов увеличивается более чем на 300%. Таким образом, гиперфункция коры надпочеч­ников отмечается при проведении операций «средней тяжести» под местным обезбо­ливанием. Операции, выполненные под интубационным эфирно-кислородным обезбо­ливанием, повышают концентрацию 17-ОКС плазмы и суточной мочи более чем в 2 раза, в то время как эти же операции, сделанные под эндотрахеальным циклопро­пано-кислородным и комбинированным алкогольным наркозом, обусловливали уве­личение 17-ОКС плазмы и свободных и связанных фракций 17-ОКС мочи на 150%.

По мнению некоторых авторов [12, 35, 40], наркоз тиопенталом с закисью азота, напротив, оказывает некоторое угнетающее действие на функцию надпочечников, снижает секрецию стероидов до 20% по сравнению с дооперационным уровнем. Бар­битураты способны предотвращать увеличение уровня кортикостероидов в крови после инъекции АКТГ. А. Т. Пулатов (1962) считает, что полноценная медикаментозная под­готовка и обезболивание не должны сопровождаться возбуждением коры надпочеч­ников, так как любое повышение уровня стероидных гормонов коры надпочечников указывает на травму организма и соответственно ведет к нарушению обмена веществ в организме.

На функциональное состояние коры надпочечников влияет не только обезболи­вание, но и сама операционная травма. В настоящее время накоплено значительное число исследований, показывающих, что операционная травма вызывает резкую акти­визацию системы гипофиз — кора надпочечников, в организме больного происходит повышение уровня 17-окси- и 17-гидроксикортикостероидов в плазме, а также уве­личение концентрации ближайших продуктов метаболизма стероидных гормонов в моче, соответственно развивается эозинопения [3, 7, 12, 22, 23, 24, 27, 29, 31, 32, 38]. Установлено также, что чем интенсивнее внешнее воздействие, т. е. чем травматичнее и продолжительнее операция, тем интенсивнее и ответная реакция системы гипофиз кора надпочечников.

1. A. T. Пулатов (1963) показал, что активизация функции коры надпочечников на­чинается с момента начала оперативного вмешательства. Максимальное напряжение функционального состояния коры надпочечников наблюдается к концу операции или к началу вторых суток после операции и продолжается в течение первых двух дней после хирургических вмешательств средней тяжести (грыжесечение, аппендэктомия и т. д.), произведенных под местным обезболиванием, и в среднем в течение 3—4 дней после сложных операций (резекция желудка, холецистэктомия и т. д.) под наркозом в стадии анальгезии. Нормализация функционального состояния коры над­почечников .в зависимости от тяжести операционной травмы и характера основного заболевания происходит обычно на 6—9-й день после операции. У больных с тяже­лыми поражениями печени повышение уровня 17-оксикортикостероидов в крови в ответ на операционную травму запаздывает, что связано, по мнению автора, со сни­жением биосинтеза стероидных гормонов коры надпочечников.

С. А. Пацкина и Л. Н. Сидоренко (1962), изучая функцию коры надпочечников у 30 больных, оперированных на сердце с применением искусственного кровообра­щения, установили, что операция вызывает резкое повышение суточной экскреции 17-гидроксикортикостероидов. Максимальная экскреция после операции составляла от 200 до 990% по отношению к исходному уровню. Позже С. А. Пацкина (1963), изучая адренокортикальную реакцию у 70 больных, из которых большинство (58 чел.) составляли дети от 5 до 15 лет, выделила 4 типа реактивности. I тип (основной): максимальный подъем экскреции кортикостероидов происходит в 1-й или 2-й день после оперативного вмешательства; к 7—8-му дню наблюдается явная тенденция к нормализации выделения гормонов. Изменение экскреции 17-КС в основном соответ­ствует динамике, но максимумы 17-КС бывают, как правило, значительно ниже. Ре­акция такого типа наблюдалась у большей части исследуемых (37 чел.), у которых послеоперационное течение было гладким, без осложнений. II тип реакции (12 чел.) заключался в более длительном повышении экскреции стероидов. К концу 1-й недели после операции у больных этой группы не только не происходило нормализации выде­ления гормонов, но в ряде случаев даже обнаруживалось дальнейшее нарастание их суточной экскреции. Почти у всех этих больных были те или иные послеоперационные осложнения (длительная лихорадка, гнойная интоксикация, расхождение раны, пнев­мония, длительная экссудация в плевральные полости и т. п.). Это находит подтверж­дение в исследованиях некоторых авторов [8]. III тип адренокортикальной реакции (6 чел.) отличается диссоциацией между изменением экскреции 17-кетогенных сте­роидов и 17-кетостероидов. Причина этого явления заключалась в нарушении у дан­ной группы больных процессов метаболизма кортикостероидов в связи с расстрой­ством функции печени — органа, осуществляющего инактивацию и превращение сте­роидных гормонов; у ряда больных этой группы была нарушена функция печени. IV тип (5 чел.) характеризовался отсутствием заметного изменения в выделении кор­тикостероидов под влиянием операции. У 3 больных этой группы дооперационный уровень экскреции гормонов был значительно выше нормального. Очевидно, функция коры надпочечников у этих больных была повышена еще до операции, и поэтому дальнейшая стимуляция ее уже не могла произойти.

О минералкортикоидной функции коры надпочечников можно судить по содержа­нию в моче альдостерона. В. Н. Медведев (1968) установил, что экскреция альдосте­рона с мочой после митральной комиссуротомии резко увеличивается в первые 4 пос­леоперационных дня; на 7-й день она нормализуется.

Классическими признаны работы Мура (1952—1959), который показал, что восстановительный послеоперационный период, начинающийся после операции и за­канчивающийся заживлением раны, условно можно разделить на 4 фазы. 1-я фаза — адренергическая-кортикоидная. Во время этой фазы резко увеличивается секреция коры надпочечников, что видно по выраженному подъему уровня 17-ОКС в плазме уже в первые 1—6 часов после операции, а также по увеличенному выделению бли­жайших продуктов метаболизма 17-ОКС и 17-КС в моче через 12—24 часа после операции. Продолжительность 1-й фазы — до 4—5-го дня. 2-я фаза — нормализация выделения кортикостероидов. В этом периоде преобладают трофические механизмы. Длится он с 5 по 8-й день. 3-я фаза — анаболическая, продолжается с 9 по 30-й день после операции. В этот период нормализуется количество эозинофилов, а содержание 17-ОКС и 17-КС в моче несколько ниже нормы. 4-я фаза — восстановление жировых запасов. Она характеризуется нормальным выделением 17-ОКС и 17-КС с мочой и длится с 31 до 60-го дня.

Было время, когда во многих клиниках педиатры прибегали к широкому исполь­зованию гормональных препаратов при различных заболеваниях. В связи с этим перед хирургами встают новые проблемы, ибо в последующем дети, получавшие гор­моны, поступают в стационары с теми или другими заболеваниями в крайне тяже­лом состоянии типа стресса, а у части из них это состояние наблюдается на опера­ционном столе. Такие больные нередко погибают от тяжелейшего коллапса. Поэтому в настоящее время рекомендуется тщательно опрашивать всех хирургических больных о предыдущем гормональном лечении. Известно, что длительная стероидная терапия приводит вначале к угнетению, а затем к атрофии коры надпочечников, и вследствие этого у таких детей устойчивость к операционной травме понижена. Достаточно по­казательным клиническим признаком значительного угнетения коры надпочечников является развитие у больного синдрома, весьма близкого к описанному Кушингом. Это состояние, в отличие от истинного синдрома Кушинга, А. Г. Пугачев и соавт. (1970) рекомендуют называть «синдромом медикаментозного гиперкортицизма».

В вопросе о мерах профилактики адренокортикальной недостаточности нет единого мнения. Так, В. К. Кулагин (1957) предлагает при проведении профилактических меро­приятий учитывать 3 обстоятельства: 1) больным, которые до дня операции получали кортизон или адренокортикотропный гормон, необходимо перед операцией ввести более высокую, чем обычно, дозу этих препаратов, а после операции постепенно ее сни­жать; 2) больным, которые получали эти препараты за месяц до операции и перенес­ли тяжелое заболевание, необходимо за день до оперативного вмешательства ввести 200 мг кортизона и постепенно снижать эту дозу в течение 5—7 дней после опера­ции; 3) больных, которые получали гормональные препараты за 6 месяцев до операции, можно оперировать без специальной подготовки, однако в случае осложнений во время операции необходимо ввести кортизон или гидрокортизон внутривенно (100 мг).

А. Г. Пугачев (1970) считает, что больным, получавшим до поступления в клинику большие дозы гормонов, целесообразно не ограничивать общую дозу до операции. Другие авторы рекомендуют применять гормоны только по строгим показаниям и на очень короткое время, в течение 2—3 дней, чтобы вывести ребенка из тяжелого состояния, из расчета не больше 1 мг на килограмм веса [1, 4, 23].

Для более полной характеристики и оценки функционального состояния коры над­почечников с учетом клинической картины, длительности лечения глюкокортикоидами, суточной дозы препаратов в преднизолоновом эквиваленте, сроков отмены гормонов и характера реакции надпочечников на введение АКТГ в клинике А. Г. Пугачева была разработана и составлена специальная таблица.

Таблица для оценки по баллам функционального состояния коры надпочечников у детей при глюкокортикоидной терапии (по А. И. Генералову)

По данной таблице достаточно четко можно ориентироваться в оценке функцио­нальных возможностей коры надпочечников. При общей сумме в 5 баллов состояние коры надпочечников удовлетворительное, при сумме баллов от 6 до 10 функция над­почечников находится в состоянии угнетения, а при 11—15 баллах можно уже пред­полагать о тяжелом угнетении и необходимости полной заместительной терапии стеро­идами во время операции.

А. Г. Пугачев и соавт. (1970), исследуя функциональное состояние коры надпо­чечников у 130 детей с различными хирургическими заболеваниями в до и после­операционном периоде, выделили 4 группы больных. В 1-ю гр. вошли дети, длительно леченные кортикостероидами и оперированные на фоне продолжавшейся гормональной терапии. Проба с АКТГ у большинства детей данной группы была неадекватной (инертной или парадоксальной), концентрация 11-ОКС в плазме крови увеличивалась в 3—4 раза и снижение ее начиналось в 1-е сутки после операции, однако к 7-м сут­кам показатели превышали исходные еще в 1,5 раза. Это говорит об угнетении функ­ции коры надпочечников. Осложнения наблюдались в 25%. 2-ю гр. составили дети, длительное время получавшие гормональные препараты, которые были отменены менее чем за 6 месяцев до операции. В этой группе проба с АКТГ у 50% детей была не­адекватной (инертной или парадоксальной). Несмотря на то, что половине этих детей гормоны во время премедикации не вводили, у большинства из них во время операции и в послеоперационном периоде не было установлено нарушений функции коры надпочечников. В 3-ю гр. включены больные, получавшие кортикостероидную те­рапию за 6 и более месяцев до операции. В данной группе проба с АКТГ у большин­ства детей была неадекватной. Реакция надпочечников на операционную травму у них была нормальной: концентрация 11-ОКС в плазме крови к концу операции повыша­лась в 3 раза, а нормализация наступала на 5—7-е сутки. 4-ю гр. составили больные, никогда не лечившиеся гормонами и не получавшие стероиды ни в премедикацию, ни во время операции. В этой группе у большинства больных проба с АКТГ была поло­жительной. Концентрация 11-ОКС в плазме крови увеличивалась к концу операции в 1,5—2 раза, нормализация наступала ко 2—4-му дню послеоперационного периода. Цифры 17-ОКС мочи достигали исходных значений на 6—7-е сутки.

В заключение следует подчеркнуть, что реакция коры надпочечников на хирур­гическое вмешательство неодинакова у разных больных. Она отличается интенсив­ностью и продолжительностью повышенной экскреции гормонов, а также временем наступления пика. Эти различия зависят от тяжести операции, характера послеопе­рационного течения, функционального состояния печени и почек, а также исходного фона секреции коры надпочечников. Изучение функционального состояния коры надпо­чечников до операции и в послеоперационном периоде имеет большое значение для оценки клинического состояния больного, своевременного распознавания возникших осложнений и для проведения соответствующих терапевтических мероприятий, направ­ленных на восстановление нарушенных функций коры надпочечников. Этот вопрос в хирургии детского возраста остается еще мало изученным.

About the authors

D. M. Ziganshin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Surgery

References

Supplementary files