Dysfunctional uterine bleeding in menopause with persistent corpus luteum

Abstract

One of the manifestations of the decompensated course of the climacteric period is the so-called "dysfunctional uterine bleeding". In the vast majority of women, dysfunctional uterine bleeding in this period is associated with the presence of one-phase (anovulatory) cycles.

Full Text

Одним из проявлений декомпенсированного течения климактерического периода являются так называемые «дисфункциональные маточные кровотечения». У подавляю­щего большинства женщин дисфункциональные маточные кровотечения в этом периоде связаны с наличием однофазных (ановуляторных) циклов. Эндометрий у них находит­ся в состоянии фазы пролиферации или так называемой «железистой гиперплазии». Однако наряду с кровотечениями, обусловленными стероидами эстрогенной направлен­ности, в климактерическом периоде наблюдаются и кровотечения, связанные со сте­роидами гестогенной направленности. В подобных случаях при гистологическом иссле­довании соскобов эндометрия в нем обнаруживаются изменения секреторного характе­ра. Особенность подобного полового цикла состоит в том, что инволюция желтого тела задерживается, и титр гестогенов снижается постепенно. В этих случаях также наб­людается длительное маточное кровотечение. При нормальном соотношении стероид­ных гормонов и правильно функционирующей обратной связи между гонадами и гипо­таламусом регресс желтого тела наступает быстро, и отторжение функционального слоя эндометрия происходит в течение 2—3 дней. В то же время при замедленном или по­степенном снижении титра гестогенных гормонов отторгаются лишь поверхностные слои эндометрия, а глубокие сохраняются и подвергаются обратному развитию. Подоб­ный характер секвестрации эндометрия сопровождается длительным маточным крово­течением. Кровотечения, обусловленные нарушением функции желтого тела, могут насту­пать как в срок очередных месячных, так и после задержки той или иной длительности. Аменорея, предшествующая подобным кровотечениям, может быть связана как с за­поздалой овуляцией, так и с персистенцией желтого тела. Степень регрессивных изме­нений в эндометрии дает возможность судить о функциональном состоянии желтого тела.

Причины задержки регресса желтого тела до настоящего времени окончательно не установлены. Одни авторы связывают замедленное обратное развитие желтого тела с чисто гормональными причинами. По этой концепции, лютеинизирующий гормон, выделяемый гипофизом, а также лютеотропный в неснижающейся концентрации про­должают действовать на эндометрий. В этом случае нарушение идет по линии меха­низма обратной связи в гуморальном звене, так как вследствие количественных и каче­ственных изменений в соотношении эстрогенных гормонов не происходит подавление веществ-передатчиков, облегчающих выделение соответствующих тропных гормонов типофизом [7, 8]. По мнению других авторов, персистенция желтого тела, а также нару­шение регрессивных процессов в нем могут быть обусловлены патологической импульсацией, идущей по нервнопроводниковым путям со стороны больших полушарий голов­ного мозга и гипоталамической области и приводящей в конечном счете к изменениям в нервном аппарате яичника [1, 2].

Как отмечает ряд авторов [3, 4, 7], кровотечения при задержке регресса желтого тела наблюдаются в 15% всех случаев дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде. Клинически наличие продолжающейся секреторной актив­ности желтого тела констатируется неснижающейся базальной температурой тела, отсутствием теста О. А. Голубевой и кристаллизации слизи цервикального канала, а также выделением с мочой прегнандиола на уровне секреторной фазы менструального цикла.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия в этих случаях обнаружи­ваются выраженные признаки воздействия гестогенных гормонов на структуру его тка­ней — в функциональном слое определяются клубки спиральных сосудов, децидуаль­ная реакция стромы, наличие гликогена в цитоплазме эпителиальных клеток над ядром, слизеобразовательная функция эпителия желез.

В климактерическом периоде подобная гистологическая картина строения эндоме­трия, без сомнения, может быть отнесена за счет персистенции желтого тела. Однако в репродуктивном периоде жизни женщины правильное распознавание может быть затруднено в связи с тем, что структура эндометрия имеет сходные черты со слизистой оболочкой матки при беременности, нарушенной в ранние сроки. Поэтому в этих слу­чаях требуется особенно тщательная морфологическая диагностика [6].

В нашей клинике за последние 5 лет дисфункциональные маточные кровотечения из эндометрия «секреторного» типа наблюдались у 100 больных в климактерическом периоде и в менопаузе. У всех этих женщин с диагностической и терапевтической целью мы производили выскабливание слизистой полости матки с последующим гистологиче­ским исследованием.

Больные были в возрасте от 40 до 81 года, большинство — от 45 до 53 лет.

У 52 женщин (48 из них были в возрасте от 45 до 55 лет) кровотечение наступило после задержки очередных месячных на срок от 10 дней до 6 месяцев. Наиболее часто аменорея продолжалась 2—3 месяца. У 39 больных кровотечение совпало со сроком очередных месячных, а у 9 оно возникло до начала очередной менструации. Длитель­ность кровотечения до выскабливания эндометрия колебалась от 5 дней до 2—3 недель. В особую группу следует выделить 10 женщин, у которых кровотечение наступило в менопаузе и гистологически была установлена секреторная трансформация эндометрия. У большинства из них длительность менопаузы составила 1—2 года, и только у 2 жен­щин превышала 10 лет.

Гистологическая картина соскобов эндометрия у всех 100 женщин отражала ту или иную степень воздействия гестогенных гормонов. По характеру гистологических изменений соскобы эндометрия были разделены на 2 группы: 1) соскобы, в которых было замедленное отторжение эндометрия «секреторного» типа в сочетании с его обратным развитием. Из 90 больных с подобными соскобами у 55 превалировал распад эндометрия, а у 35 преобладала сохраненная ткань эндометрия секреторного типа; 2) соскобы, в которых эндометрий до секреторной трансформации находился в состоя­нии железистой гиперплазии (10 больных).

Особое внимание обращает на себя резко выраженная децидуальная реакция в эндометрии у женщин в возрасте от 45 до 53 лет, когда наличие беременности было мало вероятным. У женщин репродуктивного возраста децидуальная реакция в лютеи­новую фазу цикла не всегда достигает такой степени выраженности. Среди исследован­ных 100 соскобов эндометрия децидуальная реакция была выявлена в 40.

В настоящее время установлено, что на возникновение и развитие децидуальной реакции в эндометрии оказывают влияние многочисленные факторы, как нервные, так и гуморальные, при обязательном наличии в его тканях достаточного количества гистамина. Только при этом условии под воздействием прогестерона происходит деци­дуальное превращение соединительнотканных клеток эндометрия в децидуальные.

Помимо гормонов яичника на возникновение децидуальной реакции в эндометрии оказывают влияние и другие гормоны, в частности надпочечниковые, повышающие чувствительность слизистой оболочки матки к стероидным гормонам яичника [5].

ВЫВОДЫ

1. Одной из форм кровотечений, наблюдающихся в климактерическом периоде и в менопаузе, являются кровотечения, обусловленные замедленным и неравномерным отторжением эндометрия, что связано с пролонгированным воздействием гестогенов.
2. Наиболее часто подобные кровотечения наблюдаются у женщин в возрасте от 45 до 53 лет и в большинстве случаев наступают после предшествующей аменореи.
3. Децидуальная реакция, обнаруженная в 40% соскобов при кровотечениях из эндометрия «секреторного» типа, приобретает у женщин в возрасте 45—53 лет более выраженный характер, чем у женщин репродуктивного периода.