To the methodology for selecting persons for dispensary observation

Abstract

A methodology is proposed, with the help of which the selection of the contingent of persons subject to dispensary observation is carried out.

Full Text

Предложена методика, с помощью которой осуществляется отбор контингента лиц, подлежащих диспансерному наблюдению.

Известно, что лица, часто и длительно болеющие, подвергнуты повышенному риску заболеть хронически. Кроме того, состояние здоровья находится в прямой зависимости от комплекса социально-гигиенических факторов, характеризующих условия жизни. В качестве индикатора, отражающего состояние здоровья, а, следовательно и сочетание различных социально-гигиенических факторов, может служить уровень посещаемости поликлиники каждым отдельным лицом. Отсюда следует, что для профилактики различных заболеваний первостепенное значение имеет изучение условий жизни людей и диспансерный учет лиц, находящихся в условиях неблагоприятного сочетания факторов, влияющих на посещаемость. Весь вопрос в том, как по сочетанию факторов определить степень риска заболеть хроническим заболеванием и, в связи с этим, кого брать на учет.

Предлагаемая методика отбора на диспансерное наблюдение основана на определении степени неблагоприятности сочетания социально-гигиенических факторов, характеризующих условия труда и быта и имеющих достоверное влияние на посещаемость поликлиник.

Для разработки методики были решены три задачи:

1) установление факторов, достоверно влияющих на посещаемость;

2) определение уровней посещаемости, разграничивающих группы риска по степени неблагоприятности сочетания факторов;

3) выбор способа выявления связи всего комплекса отобранных факторов с уровнем посещаемости поликлиники.

Отбор факторов, влияющих на посещаемость, мы проводили при изучении посещаемости городских поликлиник для взрослых репрезентативной для г. Казани группой лиц.

Достоверная связь (Р <0,05) обнаружена между посещаемостью и следующими факторами:

1) вид жилья (изолированная квартира, общежитие и др.); 2) обеспеченность коммунальными удобствами; 3) срок проживания в районе обслуживания поликлиники.

Еще достовернее (Р <0,002) связь с факторами:

1) пол; 2) возраст; 3) доход; 4) образование; 5) социальная принадлежность; 6) наличие медицинской службы по месту работы; 7) недельный график работы (5 дней в неделю, 6 дней и др.); 8) численность семьи.

Перечисленные факторы, безусловно, оказывают определенное влияние на посещаемость поликлиник не только в г. Казани, но и в других городах.

В решении второй задачи — определении уровней посещаемости, разграничивающих группы риска по степени неблагоприятности сочетания факторов, отправным положением служило то, что в каждом городе уровень посещаемости различен, и число посещений, считающееся низким в одном городе, может быть высоким или средним для другого.

В связи с этим был разработан формальный способ определения границ классов низкого, среднего и высокого уровней посещаемости в зависимости от отношения к показателю среднего уровня посещаемости поликлиник взрослым населением города в целом.

Обратимся к рис. 1. К классу низкого уровня посещаемости (I) относятся числа посещений, находящиеся в границах n₀—n₁ к классу среднего уровня посещаемости — числа посещений, лежащие в границах n₁—n₂; класс высокого уровня посещаемости имеет нижнюю границу (n₂), но не имеет верхней, так как теоретически число посещений поликлиники в течение года, приходящееся на одного человека, может быть любым.

Рис. 1. Деление на классы по уровню посещаемости. n₀, n₁, n₂ — граничные уровни посещаемости; nср — средний уровень посещаемости.

Чтобы не определять для каждого города отдельно, какие числа соответствуют границам классов n₁ и n₂, необходимо принять классы I и II равными по величине интервала; это дает право вывести равенство:

$n_2=2n_1$

Поскольку класс II отражает некий средний уровень посещаемости, заключенный в границах n₁ — n₂, середина этого класса должна совпасть с величиной показателя среднего уровня посещаемости в целом по городу — nср. Тогда ⅓ интервала п₀ — пcр составит половина класса II, а ⅔ — весь класс I.

Следовательно,

$n_{1=\raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right.}{n}_{ср.}$

$n_{2\raisebox{1ex}{$=3$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$4$}\right.}{n}_{ср.}$

$n_2=2n_1=2\raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right.n_{ср.}=\raisebox{1ex}{$3$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$4$}\right.n_{ср.}$

Для определения связи уровня посещаемости с комплексом отобранных факторов принята суммирующая биссектрисная номограмма ¹⁾ (рис. 2).

Рис.2 Суммирующая биссектрисная номограмма

Строится она следующим образом. На отрезке оси ординат, лежащей ниже оси абсцисс, откладывают значения средних чисел посещений в год на одного человека, соответствующие градациям первого фактора. Однако наносят на эту ось не значения средних чисел посещаемости, а наименования градаций. Затем на той же оси откладывают величину значения среднего числа посещений по всем факторам и из этой точки возводят перпендикуляр на квадрант, лежащий от оси в направлении против хода часовой стрелки. На перпендикуляре откладывают значения средних чисел посещаемости, соответствующие градациям второго фактора, обозначают по наименованиям градаций признака и через них проводят линии, параллельные биссектрисе угла пересечения осей координат. Для обозначения градаций третьего признака возводят перпендикуляр от следующей против хода часовой стрелки оси на прилежащий квадрант. Все перечисленные операции повторяют до тех пор, пока не будут перебраны все факторы. Значения результативного признака — предполагаемого числа посещений за год для каждого индивидуума — наносят на оси координат, примыкающей к последнему использованному квадранту.

Поскольку результативный показатель формализован, он даст ответ, в какой класс по уровню посещаемости попал данный индивидуум. Если в I — он в диспансеризации не нуждается; если во II, то вопрос о взятии на учет следует решать исходя из его состояния здоровья; если же в III, то его необходимо диспансеризовать, несмотря на отсутствие показаний к диспансеризации по состоянию здоровья.

Пользоваться номограммой следует таким образом. Пришедшего на прием к врачу человека опрашивают последовательно по всем включенным в номограмму факторам. В соответствии с ответами переходят от градаций одного фактора к градациям другого в направлении стрелки и параллельно осям координат до тех пор, пока не дойдут до формализованного показателя уровня посещаемости.

При необходимости можно перейти от формализованного показателя к конкретному для данного города, придав уровню значение величины показателя среднего числа посещений по городу и в соответствующем масштабе разбив шкалу показателя уровня посещаемости.

Не рекомендуется прогнозировать уровень посещаемости хронических больных, так как они заведомо подлежат диспансеризации, а также лиц в возрасте старше 60 лет, подавляющее большинство которых тоже страдает хроническими недугами, и людей, долго посещавших какого-либо «узкого» специалиста по поводу даже острого заболевания.

Ретроспективная проверка показала, что совпадение прогнозируемого и фактического уровней посещаемости высоко и при соблюдении перечисленных условий достигает 85—90% попаданий обоих показателей в один класс. В 10—15% случаев показатели попадали в соседние классы, не различаясь, впрочем, на величину, превосходящую размеры класса. Случаев попадания значений прогнозируемого и фактического уровней в классы I и III не было.

¹ Маневич Ш. С. Методика анализа и планирования процессов с помощью сопоставимых показателей. Казань, 1977.