Treatment of wounds with specific adapted bacteriophages

Full Text

Исследования, проведенные в Тбилиси Д. П. Гвенепадзе и А. С. Мчедлишвилли (1959), В. А. Соболевой (1964), Г. П. Кикнадзе (1967) и др., показали, что полива­лентный стафилококковый бактериофаг и другие раневые бактериофаги проявляют высокую литическую активность в отношении антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Нами установлено (Краснощекова, 1968), что казанские штаммы антибиотикорезистентных стафилококков, выделенные от больных ортопедо-травмато­логического профиля, чувствительны к тбилисскому поливалентному стафилофагу (серия № 1) лишь в 65,2%.

Принимая во внимание данные литературы о возможности распространения мест­ных рас бактериофагов [6, 9, 11], мы поставили перед собой задачу получить адапти­рованные специфические бактериофаги на казанских штаммах микроорганизмов, выделенных от больных ортопедотравматологического профиля, и испытать действие их при лечении этой категории больных.

Из раневого отделяемого больных было выделено 144 штамма патогенных стафи­лококков, гемолитических стрептококков, палочек кишечной группы, синегнойных палочек и вульгарного протея. В условиях фаговой лаборатории Тбилисского НИИВС (зав.— В. А. Соболева) поливалентные тбилисские бактериофаги были адаптированы к казанским штаммам микроорганизмов. Литическая активность их по отношению к микробам-возбудителям, выделенным от больных с ортопедотравматологическими повреждениями, оказалась высокой. Так, патогенные стафилококки были чувствительны к адаптированным поливалентным специфическим бактериофагам в 93,2%, гемолити­ческие стрептококки — в 94,4%, синегнойные палочки — в 97,5%, вульгарный протей — в 91,7%, кишечные палочки — в 86,6%.

Эти бактериофаги мы и применили в нашем стационаре для лечения 51 больного с посттравматическим остеомиелиіом, длительно не заживающими ранами, язвами, послеоперационными осложнениями, абсцессами. У 35 больных осложнения носили хронический характер (остеомиелиты и длительно не заживающие язвы и раны), у 16 — острый (послеоперационные осложнения, абсцессы). 70% больных были в воз­расте от 16 до 40 лет. Все больные ранее получали антибиотики, но безрезультатно.

У 34 больных из ран была выделена монокультура, у 17 высевались микробные ассоциации; 12 микробных ассоциаций состояли из 2 компонентов и 5 — из 3. Во всех микробных ассоциациях и в монокультуре основным и постоянным компонентом был патогенный стафилококк, который мы обнаруживали в 96,0%. Синегнойная палочка была выделена от 9 больных (17,6%), стрептококк гемолитический — от 7 (13,7%),. вульгарный протей и кишечная палочка — от 7 (13,7%), дифтероид—от 2 (4,0%).

До лечения бактериофагами из раневого отделяемого больных выделено 265 штам­мов вышеуказанных микроорганизмов. Они были в основном резистентны к широко применяемым в нашем стационаре антибиотикам. Так, чувствительность их к пеницил­лину выявлена лишь в 0,8%, к стрептомицину — в 19,3—42,3%, к левомицетину — в 22,8—41,9%, к хлортетрациклину — в 19,3—27,1%, к окситетрациклину — в 10,7—35,5%. У 81,5% микроорганизмов наблюдалась устойчивость одновременно к 3—8 антибио­тикам. К специфическим же адаптированным бактериофагам чувствительность всех выделенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, синегнойных, кишечных палочек, вульгарного протея) была в пределах 88,5—94,4%.

Выбор специфического адаптированного бактериофага определялся характером выделяемой микрофлоры. При стафилококковой монокультуре мы применяли стафи­лококковый поливалентный адаптированный бактериофаг, а при микробных ассоциа­циях— комбинации соответствующих специфических бактериофагов (стафилококкового с синегнойным, или со стрептококковым, или с коли-протейным и т. д.).

Лечение бактериофагами проводили следующим образом.

1. При глубоких остеомиелитических процессах в костях из полости очага пораже­ния отсасывали содержимое и под давлением вводили в полость 5—20 мл бакте­риофага (в зависимости от величины полости). Одновременно вокруг очага пора­жения путем обкалывания внутримышечно или подкожно вводили бактериофаг (по инструкции) в последовательно возрастающих дозах: на первую инъекцию — 0,5 мл, затем 1; 1,5; 2; 2 мл ежедневно или через день. Цикл лечения включал 5—6 инъекций.
2. Предварительно остеомиелитическую раневую полость обрабатывали перекисью водорода, промывали 2—3% раствором двууглекислой соды, затем специфическим бактериофагом или смесью различных бактериофагов (в зависимости от состава мик­рофлоры ран) и одновременно проводили обкалывание специфическим бактериофагом (преобладающего в ране микроба) вокруг очага поражения по вышеописанной методике.
3. Раны или язвы мягких тканей промывали специфическими бактериофагами 'С предварительной обработкой перекисью водорода и 2—3% содовым раствором с после­дующим введением турунды или тампона, смоченных бактериофагом. На курс лечения назначали 10—15 процедур ежедневно или через день.

Для бактериологического контроля чувствительности выделяемой раневой микро­флоры к применяемым специфическим бактериофагам, который мы считаем обяза­тельным, было выполнено 236 анализов раневого отделяемого, при этом выделено 472 штамма микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, палочек синегнойных, кишечных, вульгарного протея, дифтероида). У выделенных штаммов изучали пато­генные свойства (коагулазу, лецитиназу, ДНК-азу, гиалуронидазу, фосфатазу, гемоли­зины), сахаролитическую активность (1979 исследований), определяли чувствитель­ность к антибиотикам (472 штамма), к бактериофагам (464 штамма).

Эффективность лечения оценивали по данным клинических наблюдений, цитоло­гическим изменениям в ране, фагоцитозу и степени осемененности раны микроорга­низмами, пользуясь следующими критериями: выздоровление — закрытие свищей и заживление ран; улучшение — уменьшение отделяемого раны, ее размеров, исчезнове­ние воспалительных явлений; без изменений — отсутствие положительных сдвигов в ране. Ухудшения клинического состояния в процессе лечения мы не наблюдали (см. табл.).

Результаты лечения больных специфическими бактериофагами

Диагноз	Число больных	Выздоровле­ние	Улучшение	Без измене­ния
Остеомиелиты Длительно не заживающие язвы и раны	27 8	12 4	14 4	1 —
Послеоперационные осложнения	13	8	5	—
Абсцессы	3	3	—	—
количество	51	27	23	1
Всего:                         %		53,0	45,0	2,0

 

Наиболее эффективным оказалось промывание и обкалывание раны специфическим бактериофагом с предварительной ваккуумтерапией. При этом методе у 7 из 8 наиболее тяжелых больных со сроком заболевания до 2—3 лет наступило выздоровление, у 1 — улучшение. Промывание и обкалывание ран бактериофагом без вакуумтерапии дали положительный результат у 10 больных из 11 (у 6 наступило выздоровление, у 4 — улучшение).

Применение бактериофага без вакуумтерапии и обкалывания дало излечение лишь у 13 больных из 32 (40,6%), у остальных (59,4%) наблюдалось улучшение раневого процесса. Следует отметить, что последний метод был более эффективен при острых хирургических заболеваниях. Так, при лечении специфическим бактериофагом 3 боль­ных с абсцессами все они выздоровели, а при лечении 15 больных с остеомиелитом свищи закрылись лишь у 4, у 11 уменьшилось гнойное отделяемое и явления воспале­ния, что дало возможность оперировать этих больных, продолжение же лечения адап­тированными бактериофагами в послеоперационном периоде позволило выписать их при почти полном затихании инфекционного процесса.

В целом лечение специфическими бактериофагами оказалось эффективным у 50 больных (98,0%): полное выздоровление наступило у 27 (53,0%) и значительное улуч­шение— у 23 (45,0%).

Безусловно, окончательный результат лечения зависит не только от применяемого метода, но и от общей сопротивляемости организма, которая в свою очередь связана с продолжительностью заболевания. Так, при хронических нагноительных процессах с продолжительностью заболевания до 1 года в итоге лечения специфическими бакте­риофагами выздоровели 9 больных из 10. При продолжительности заболевания от 1 года до 3 лет выздоровление достигнуто меньше чем у половины леченных больных (у 6 из 15). При заболевании длительностью больше 3 лет (10 больных) полное выздо­ровление наступило лишь у 1 пациента, которого лечили бактериофагом с предвари­тельной вакуумтерапией; у 8 наблюдалось улучшение, у 1 положительных изменений в ране не отмечено. Острые нагноительные процессы при своевременном (до 2 месяцев от начала заболевания) применении специфических бактериофагов поддались полному излечению у 11 из 12 больных.

В качестве показателей процесса заживления ран нами изучалась цитологическая картина раневого экссудата, степень фагоцитоза и обсемененности ран микробами. В процессе лечения ран специфическими бактериофагами было взято 297 мазков-отпе­чатков, которые мы окрашивали по способу Гимза — Романовского и подвергали микроскопическому изучению по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова. Незави­симо от метода применения бактериофага в случаях выздоровления (при остеомие­лите, длительно не заживающих язвах и ранах, а также при послеоперационных осложнениях) в мазках-отпечатках из ран появлялись моноцитарные клетки и макро­фаги после 1—2 процедур применения бактериофага. При этом наблюдался активный фагоцитоз и к концу лечения — резкое снижение количества свободно лежащих микро­бов (кокков, палочек) до единичных в препарате. У больных, у которых было достиг­нуто улучшение течения раневого процесса, макрофаги в мазках-отпечатках появлялись лишь после 4—7 введений бактериофага. Фагоцитоз наступал после 2—4 процедур, обычно вялый, и число свободно лежащих микробов в препарате продолжало оста­ваться высоким. Лишь после 4—8 введений бактериофага в отпечатках из ран фагоцитоз становился более активным, и количество микробов снижалось до единич­ных в поле зрения. При отрицательном результате лечения (1 больной) даже после полного курса введения специфического бактериофага картина мазков-отпечатков оставалась без изменения (много микроорганизмов, состав экссудата нейтрофильный, фагоцитоз отсутствовал).

Улучшение цитологической картины раневого отделяемого в процессе лечения специфическими бактериофагами (появление макрофагов, фагоцитоза), уменьшение количества микроорганизмов в ране сопровождались и определенными изменениями биологической активности этих микроорганизмов. Так, у преобладающих в ране мик­робов — стафилококков (96%), выделенных в конце курса лечения, выявлено снижение активности гиалуронидазы, ДНК-азы, фосфатазы, гемолизинов.

Итак, применение специфических адаптированных бактериофагов (стафилококко­вого, стрептококкового, синегнойного, коли-протейного) у хирургических больных с резистентной к антибиотикам раневой микрофлорой обеспечило положительный тера­певтический эффект в 98,0% наблюдений.

Цитологические и бактериологические исследования явились достоверными показа­телями степени выздоровления больных и соответствовали клиническим данным.

На основании вышеприведенных исследований специфические поливалентные бактериофаги, выпускаемые Тбилисским НИИВС, можно рекомендовать для примене­ния в хирургической практике при антибиотикорезистентной микрофлоре в ране боль­ного.

About the authors

E. E. Krasnoshekova

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics and Tbilisi Research Institute of Vaccines and Serums

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. A. Soboleva

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics and Tbilisi Research Institute of Vaccines and Serums

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. A. Rabkova

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics and Tbilisi Research Institute of Vaccines and Serums

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. A. Mayorova

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics and Tbilisi Research Institute of Vaccines and Serums

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

K. K. Nigmatullin

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics and Tbilisi Research Institute of Vaccines and Serums

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. P. Zuykova

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics and Tbilisi Research Institute of Vaccines and Serums

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files