Clinical and bacteriological examination of children with tuberculosis

Full Text

У детей раннего возраста типичными клиническими проявлениями первичного туберкулеза считается поражение лимфатической системы легких, наклонность к гене­рализации процесса и распространению лимфогематогенным, бронхогенным путями и per contuitatem [11, 12, 13]. В последнее время казеозные и генерализованные формы туберкулеза наблюдаются редко. Наиболее частой и типичной формой туберкулеза у детей стал туберкулезный бронхоаденит [1, 2, 7, 12].

Диагностика детского туберкулеза усложнилась. Температура у больных часто нормальна или повышена всего в течение нескольких дней, респираторные явления отсутствуют или выражены слабо, интоксикация незначительная. При осмотре детей врачу необходимо использовать все методы исследования: анамнез, эпидемиологические данные (контакт), рентгенографию и томографию в динамике, туберкулиновые пробы, исследование крови, бронхоскопию, бактериологическое исследование мокроты или про­мывных вод желудка или бронхов. Как указывают многие авторы [4, 5, 11, 13], при туберкулезном бронхоадените процесс воспаления нередко переходит на бронх с про­рывом казеозного содержимого в его просвет. Кроме того, возможна медленная элиминация БК в просвет бронха (микроперфорации).

Учитывая трудности диагностики туберкулеза, особенно у детей, мы в данной) работе одновременно с клиническим обследованием больных проводили и микробиоло­гическое изучение патологического материала. Своевременное выявление БК имеет значение как в диагностике заболевания, так и в проведении правильного лечения. Для обнаружения БК брали от больных детей промывные воды желудка, согласно методи­ческим указаниям Института туберкулеза Минздрава РСФСР (1966). Исследовали этот материал бактериоскопически, посевом и заражением морских свинок.

В современных условиях при лечении туберкулеза антибактериальными препарата­ми возбудитель может значительно изменять свои свойства. Замечено, что под влиянием туберкулостатиков туберкулезные микобактерии в ряде случаев теряют присущую им кислотоупорность и, следовательно, не определяются бактериоскопическими методами. В то же время нередко наблюдается ослабление жизнеспособности микроба, и тогда он плохо растет или совсем не растет на питательных средах [8]. Наконец, описаны случаи потери вирулентности БК под действием антибактериальной терапии, при этом заражение даже чувствительного животного не выявляет возбудителя туберкулеза.

Таким образом, в настоящее время для обнаружения БК в патологическом мате­риале, особенно у детей с предположительным диагнозом «бронхоаденит», «первичный комплекс» и т. д., по-видимому, целесообразно использовать одновременно бактериоло­гические методы исследования, посев и заражение чувствительных животных, что мы и проделали в данной работе.

Всего было обследовано 42 ребенка, в том числе в возрасте до года — 1, от года до 3 лет — 4, от 3 до 7 лет — 8, от 7 до 11 лет — 21, от 11 до 16 лет — 8.

Туберкулиновая проба Пирке была положительной у 28 детей, реакция Манту 3 и 4 разведения — у остальных 14 детей. У всех больных был обнаружен микрополи­аденит. 5 детей страдали хроническим расстройством питания (гипотрофией), у 5 было понижение упитанности, у остальных 32 вес и рост в норме. Клинически были диагно­стированы: первичный комплекс в фазе инфильтрации — у 5 детей, в фазе уплотнения и рассасывания — у 4, в фазе инфильтрации с распадом — у 1; туберкулезный бронхоа­денит в фазе инфильтрации — у 1, в фазе уплотнения и рассасывания—у 18; очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации — у 4, туберкулезный плеврит—у 1, первичное туберкулезное заражение («вираж») — у 6, хроническая туберкулезная интоксика­ция — у 2.

Все больные в период обследования получали специфическое антибактериальное лечение в течение 1—2 месяцев, поливитамины и соответствующее возрасту питание.

Для обнаружения БК мы применяли люминесцентную микроскопию, посев на среды Банича, Левенштейна — Йенсена и заражение морских свинок. Среда Банича, по данным самого автора и нашим наблюдениям, является чувствительной средой, на которой можно получить культуру БК из объектов, мало их содержащих, и значительно быстрее, чем на обычно применяемых яичных средах. Из 5000 образцов олигобациллярного патологического материала Банич на своей среде получал культуры БК в 5 раз чаще, чем на среде Левенштейна — Йенсена. Яичная среда Левенштейна — Йенсена рекомендована ВОЗ для лабораторной диагностики туберкулеза.

Исследуемый материал обрабатывали 4% раствором Na OH при 37° в течение 20 мин. и центрифугировали при 3000 об/мин. методом накопления. Осадок после 2-кратного отмывания дистиллированной водой делили на 2 равные части. Одну часть использовали для посева и люминесцентной микроскопии, другую вводили 2 морским свинкам.

Для люминесцентной микроскопии мазок окрашивали аурамином и родамином по методике, рекомендованной в методических указаниях по производству лабораторных исследований на БК (Институт туберкулеза Минздрава РСФСР, 1966). Препараты просматривали в ультрафиолетовом микроскопе (МУФ-ЗМ), настроенном на люминес­ценцию. В качестве источника света использовали ртутную лампу СФД-120А и специ­альные светофильтры (сине-фиолетовый ОФ-1 и желтый Ж-1). Объекты освещали сверху через объектив, а также использовали люминесцентный осветитель ОИ-23. Применяли объективы 40 и 90, окуляры — 7, 10. Для исследования иммерсионным объективом использовали диметилфталат.

Посевы производили на 2 пробирки со средой Банича и выдерживали в термостате в течение 2 месяцев. Через каждые 10 дней брали пробы со дна пробирок и микроскопировали в мазках, окрашенных по Цилю — Нельсену. В каждом мазке просматривали 100 полей.

Заражение морских свинок, отрицательно реагирующих на туберкулин, проводили подкожно над левым лимфатическим паховым узлом. Наблюдение за свинками длилось 4 месяца. В случае гибели зараженных свинок производили вскрытие трупов и тщатель­но обследовали органы на наличие специфических туберкулезных изменений. Из органов приготовляли мазки-отпечатки, окрашивали их по методу Циля — Нельсена и микроскопировали. Органы трупа, независимо от наличия или отсутствия в них макроскопических туберкулезных изменений, засевали на среду Левенштейна — Йенсена. Посевы выдерживали в термостате более 3 месяцев. Кроме того, органы исследовали на наличие туберку­лезных изменений гистологически.

Из 30 исследованных животных в 3 случаях гистологически были установлены специфические изменения в легких в виде лимфоидных узелков и очаговой серозно­десквамативной пневмонии с примесью гигантских клеток в экссудате. Некоторые пневмонические фокусы подверглись казеозному некрозу или фиброзному превращению. Кроме того, значительные изменения обнаруживались в селезенке: гиперемия, расшире­ние синусов, миелоз и гигантоклеточная метаплазия пульпы, накопление эозинофилов, увеличение фолликулов, центры раздражения в них. Лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты выявлены в легких и печени. Указанные изменения свидетельствовали о наличии иммунологической реакции в организме животного. Остальные изменения в органах (нарушение кровообращения, бронхоспазм, ангиоспазм, изменения в печени типа баллонной дистрофии и др.) объясняются механизмом гибели животных.

В промывных водах желудка БК были обнаружены различными методами лишь у 6 больных. Методом люминесцентной микроскопии они были найдены в 4 пробах, посевом—в 1. Заражение морских свинок выявило туберкулезную инфекцию в 3 слу­чаях. Только люминесцентным методом БК были обнаружены в 3 образцах, только заражением животных — в 2. Совпадение результатов люминесцентного метода, посева и заражения морских свинок мы наблюдали только в 1 случае. Бактериоскопический (люминесцентным методом) БК обнаруживались несколько чаще, чем посевом. Такие случаи описаны в литературе [8 и др.], хотя обычно посев считается более чувстви­тельным методом. По мнению некоторых авторов, при исследовании люминесцентным методом могут быть ошибки — так называемые артефакты. Но в наших наблюдениях в тех случаях, где мы нашли БК люминесцентным методом, они были выявлены ранее при исследовании методом флотации в лаборатории Республиканского противотуберку­лезного диспансера. Таким образом, данные люминесценции в наших наблюдениях, по-видимому, были не ошибочными. Если учесть, что все больные, обследованные нами, энергично лечились туберкулостатиками, то можно предположить, что здесь имело место изменение жизнеспособности БК под воздействием лекарственных препаратов. Встречались случаи, когда введение материала морским свинкам вызвало у них тубер­кулезный процесс, а бактериоскопически и посевом в этом материале БК не были обнаружены. Такие данные согласуются с наблюдениями других авторов. Витод Гугн (1940) описал случаи, когда прививки исследуемого материала морским свинкам давали положительный результат при отрицательном результате посева, и наборот. С. М. Буль (1968) считает, что в современных условиях биологический метод и посев не всегда способны выявить возбудителя, и объясняет это изменением биологических свойств микобактерий, происшедших под влиянием антибактериальной терапии. Однако имеет смысл в сомнительных случаях при исследовании патологического материала на БК применять все методы микробиологического исследования. Так, например, у С., 2 лет 4 мес., удалось доказать туберкулезную этиологию заболевания только заражением морских свинок, а у Г., 16 лет, и некоторых других больных — бактериоскопически.

ВЫВОДЫ

1. Обнаружение БК возможно при разных формах туберкулезного процесса.
2. Под воздействием антибактериальных препаратов может ослабевать жизнеспо­собность БК, и они могут не обнаруживаться при посеве. В ряде случаев БК, по-види­мому, теряют кислотоупорность.
3. Для правильной диагностики туберкулезного процесса в неясных случаях следует дополнительно применять комплекс бактериоскопических и бактериологических методов исследования, а также биологическую пробу.

About the authors

M. V. Nikolaeva

Medical Institute. S. V. Kurashova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Diseases, Department of Microbiology and Department of Pathological Anatomy

Russian Federation

K. B. Brudnaya

Medical Institute. S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Diseases, Department of Microbiology and Department of Pathological Anatomy

Russian Federation

R. P. Chuprun

Medical Institute. S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Diseases, Department of Microbiology and Department of Pathological Anatomy

Russian Federation

N. M. Kalugina

Medical Institute. S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Diseases, Department of Microbiology and Department of Pathological Anatomy

Russian Federation

E. A. Gozman

Medical Institute. S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Pediatric Diseases, Department of Microbiology and Department of Pathological Anatomy

Russian Federation

References

Supplementary files