Indications for tracheotomy in acute respiratory failure after lung surgery in young children

Abstract

The development of anesthesiology, the expansion of the possibilities of mechanical ventilation, the development of methods for prolonged tracheal intubation contributed to a significant limitation of indications for postoperative tracheostomy.

Full Text

Развитие анестезиологии, расширение возможностей искусственной вентиляции легких, разработка методов пролонгированной интубации трахеи способствовали значительному ограничению показаний к после­операционной трахеостомии. Общеизвестные отрицательные стороны трахеостомии (высушивание слизистой бронхов, охлаждение трахеобронхиального дерева, опасность присоединения инфекции и т. д.) заставляют многих авторов при соответствующих показаниях отдавать предпочтение чрескожной катетеризации трахеи («микротрахеостомия») и бронхоскопическому дренажу с искусственной вентиляцией легких [2, 4, 7]. В то же время в литературе неоднократно подчеркивается эффективность трахео­стомии в борьбе с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) [3 и др.]. Вазион (1964) отмечает важность уменьшения «мертвого пространства» для нормализации естественной вентиляции в послеопера­ционном периоде, что особенно относится к детям младшего возраста. Холипгер (1965), анализируя опыт 86 трахеостомий у новорожденных и грудных детей, подчеркивает относительную частоту показаний к этой операции у маленьких детей.

Не отрицая достоинств чрескожной трахеальной стимуляции, мы по­лагаем, что этот метод эффективен лишь в случаях, когда острая дыха­тельная недостаточность обусловлена обтурацией дыхательных путей мокротой и когда дыхательная система ребенка в состоянии выполнить работу по откашливанию мокроты. По-видимому, о «микротрахеостомии» можно говорить скорее как о методе профилактики ателектазов и ОДН, чем как об эффективном средстве, позволяющем быстро справиться с ды­хательной недостаточностью. Что касается пролонгированной интубации трахеи и бронхоскопического дренажа, то оба они требуют специального оснащения, повторная же бронхоскопия у детей младшего возраста явля­ется весьма травматичной манипуляцией. Пользуясь в своей практике перечисленными методами (кроме пролонгированной интубации из-за отсутствия специальных интубационных трубок), мы полагаем, что у детей младшего возраста после операций на легких в ряде случаев имеются абсолютные показания к экстренной трахеотомии. Произведя 156 радикальных операций у детей в возрасте от 14 дней до 5 лет, мы вынуждены были прибегнуть к трахеотомии у 27 из них (табл. 1).

Таблица 1

Диагноз	Всего оперировано детей	В том числе с послеоперационной трахеостомией
		0—6 мес.	возраст		3—5 лет	всего
			7—11 мес. 1	1—2 года
Стафилококковая деструкция легких	95	6	7	6	2	21
Бронхоэктазии и кисты легких	54	---	---	1	2	3
Прочие	7	1	—	2	—	3
Всего	156	7	1 7	9	4	27

Показаниями к трахеотомии мы считали нарушения дыхания, кото­рые могут быть устранены только трахеотомией, или случаи, когда трахеотомия, равная по эффективности другим методам, оказывалась доступнее и технически проще. Такими показаниями являлись: 1) нару­шение дыхания в результате систематической окклюзии дыхательной системы продуктами секреции, аспирации и инородными телами; 2) на­рушения дыхания, в основе которых лежит невозможность преодоления больным большого сопротивления узкой части дыхательных путей (гортань и полость носа), особенно на выдохе; 3) нарушения дыхания в результате обширных (более 10 сегментов) одномоментных двухсто­ронних резекций легких; 4) нарушения дыхания, требующие проведения длительной искусственной вентиляции легких; 5) необходимость длитель­ной санации трахеобронхиального дерева.

Причины нарушений дыхания в послеоперационном периоде, потре­бовавшие производства трахеостомии, представлены в табл. 2.

Трахеотомию обычно проводили по экстренным показаниям. Как правило, мы предпочитали нижнюю трахеотомию, применяя для канюля­ции трахеи металлические или полихлорвиниловые трубки. Мы считаем

	Причины нарушения дыхания	Цель трахеостомии	0—6 мес.	Возраст детей			Всего
				7—11 мес.	1 -2 года	3-5 лет
1.	Тяжелая двусторонняя пневмония. Торако­томия.	Улучшение альвеоляр­ной вентиляции. Уменьшение сопро­тивления выдоху.	7	4	3	—	14
2.	Пневмония и ателек­таз в послеопераци­онном периоде.	Восстановление проходимости дыхательных путей. Улучшение альвеолярной венти­ляции.	----	1	3	1	5
3.	Нарушение проходи­мости дыхательного тракта продуктами секреции или аспи­рации.	Дренирование дыхательных путей.	----	2	2	2	6
4.	Резкое нарушение биомеханики дыха­тельного акта или полное отсутствие естественного дыха­ния.	Уменьшение сопротив­ления на выдохе или проведение искусст­венного дыхания.	----	---	1	1	2

                                      Всего ...                 7        7        9       4       27

необходимым производство трахеотомии после предварительной нарко­тизации детей и интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких. Это позволяет избежать дополнительных нарушений газообмена, свя­занных с проведением трахеотомии, обеспечивает хирургу спокойные условия выполнения процедуры. Канюляцию трахеи в этих условиях необходимо производить только после восстановления самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса.

Исследование насыщения крови кислородом до и в различные сроки после трахеотомии свидетельствует о значительной эффективности пос­ледней (табл. 3).

Таблица 3

Число наблю­дений	Содержание кислорода в артериальной и венозной крови
	до трахеотомии			через 12 часов после трахео­томии			через 3 суток
	О2А	О2в	О2А—О2В	О2А	О2В	О2А—О2В	О2А	О2	О2А—О2В
	М± m
23	12,4	9,6	2,8	17,2	12,1	5,1	15,3	12,2	4,1
	±1,4	±1,8	±0,9	±2,1	±1,6	±2,4	±1,8	±1,4	±0,9

Снижение содержания кислорода в крови через трое суток после трахеотомии по сравнению с уровнем после 12 часов следует, по-видимо­му, объяснить исключением рецепторного аппарата верхних дыхательных путей из акта дыхания, что приводит к уменьшению возбудимости дыха­тельного центра, снижению активности окислительно-восстановительных процессов и т. д. [1 и др.].

С целью уменьшения вредного влияния трахеотомии и включения в акт дыхания рецепторного аппарата носоглотки мы применяли моди­фицированную трахеотомическую канюлю. Наличие овального выреза на верхней изогнутой части канюли обеспечивает возможность естествен­ного вдоха, в то время как выдох осуществляется обычным путем черезспециальный клапан, обладающий очень небольшим сопротивлением. Применение подобной канюли у 9 детей раннего возраста показало, что уже через 10—12 часов ребенок может производить вдох с включением в акт дыхания носоглотки. Такие дети легче переносят трахеостомию, у них в меньшей степени высушивается слизистая трахеи и бронхов и быстрее восстанавливается самостоятельное адекватное дыхание, тем более что трахеотомическая канюля всегда оказывает меньшее сопротив­ление газотоку, чем интубационная трубка [6]. Это имеет существенное значение в обеспечении адекватного выдоха при длительной искусствен­ной вентиляции легких, особенно у детей с острой дыхательной недоста­точностью.

Исходные изменения кислотно-щелочного равновесия (КЩР) у наших больных (табл. 4) сводились в основном к развитию респиратор­ного ацидоза, причиной которого следует считать нарушения внешнего дыхания. В пользу этого говорит успешная коррекция таких нарушений производством трахеотомии.

Таблица 4

Число наблюде­ний	Кислотно-щелочной баланс
	до трахеотомии			через 2—6 часов после трахео­томии			через 12—20 часов
	pH	рСО2	ВЕ	pH	рСО2	ВЕ	pH	рСО2	ВЕ
21	7,18	62	—7	7,28	44	—3,5	7,31	42	—3

Изменения КЩР респираторного характера успешно корригировались устранением причин, вызвавших нарушение дыхания. Это достигалось с помощью трахеотомии. Мы прибегали к внутривенному введению би­карбоната натрия в случаях, если нормализация рСО2 не приводила к нормализации или улучшению pH, и дефицит оснований (BE) составлял не менее 1 мэкв/л. Во всех других случаях нормализация дыхания, воз­мещение кровопотери, витаминотерапия, оксигенотерапия приводили к нормализации КЩР. Следует учитывать, что после трахеотомии на­блюдается гипервентиляция, поэтому инъекции бикарбоната натрия необходимо продолжать до показателей BEне ниже 3,5—4,5 мэкв/л.

Таким образом, трахеостомия у детей младшего возраста обеспечи­вает проходимость верхних дыхательных путей, туалет трахеобронхиального дерева, улучшает условия дыхания, облегчает борьбу с ате­лектазами и острой дыхательной недостаточностью. Однако эта важная, а иногда и спасительная манипуляция таит в себе серьезные опасности. Мы полностью согласны с мнением Ругемера (1964), считающего трахео­стомию популярным, эффективным, но опасным методом. Мы должны подчеркнуть, что хотя трахеостомия у детей младшего возраста с ослож­ненными формами стафилококковых деструкций легких иногда является единственным эффективным средством борьбы с острой дыхательной недостаточностью, она значительно затрудняет ведение послеоперацион­ного периода. Именно здесь начинают сказываться перечисленные выше отрицательные стороны трахеостомии, причем с каждым днем отрица­тельный эффект приобретает все больший удельный вес. Все это диктует обязательность тщательного ухода за ребенком с трахеостомой, соблю­дение максимальной стерильности, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха и т. д.

Важным моментом мы считаем возможно более раннюю деканюля­цию. Мы проводим ее сразу же после исчезновения признаков острой дыхательной недостаточности и при стабилизации состояния ребенка,, но не позднее 3—5 суток.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что трахеостомия, несмотря на ее отрицательные стороны, является эффективным методом борьбы с острой дыхательной недостаточностью у детей младшего возраста. По-видимому, в дальнейшем широкое применение пролонгированной интубации и разработка других методов еще более сузят показания к наложению трахеостомии, однако в настоящее время мы не видим осно­ваний для полного отказа от нее. Неотложная трахеотомия продолжает, как нам кажется, занимать определенное место в комплексе методов борьбы с острой дыхательной недостаточностью у детей.