Some proposals for a working classification of peptic ulcer

Full Text

Обсуждаются вопросы классификации язвенной болезни. При построении диагноза предлагается учитывать локализацию язвы, ее стадию (свежая, рубцовая, нерубцующаяся) с выделением предъязвенного состояния, фазу язвенной болезни (обострение, ремиссия), ее форму (неосложненную и осложненную) и течение (редко, часто и непрерывно рецидивирующее), а также некоторые функциональные показатели (секреторную и моторную функции желудка) и состояние общего питания. Анализируя данные обследования 1320 больных язвенной болезнью, авторы указывают на частоту и соотношение вариантов язвенной болезни по предлагаемым ими критериям.

Единой классификации язвенной болезни, удовлетворяющей клиницистов, принятой и утвержденной для обязательного пользования, к сожалению, сегодня еще не имеется. В монографиях, посвященных язвенной болезни, приводятся авторские классификации, из которых определенное распространение получила предложенная С. О. Бадылькесом (1953). Это принципиальная классификация, включающая этиологические и патогенетические критерии язвенной болезни (к патогенетическим моментам с современных позиций следовало бы добавить установленные исследованиями последних лет дисгормональное звено и «местные» дистрофические и другие изменения слизистой желудка и кишечника). В клинической характеристике автор выделял локализацию, форму, стадию и фазу язвенной болезни. Одну из форм язвенной болезни он назвал острой язвой. По нашему мнению, термин «острая язва» оправдан лишь применительно к симптоматическим язвам, не относящимся к собственно язвенной болезни, а процесс образования дефекта в слизистой оболочке при язвенной болезни следует обозначать термином «свежая язва». Поскольку морфологически язвенный процесс проходит определенные стадии (от деструктивной до рубцовой), то целесообразно указывать в диагнозе стадию формирования язвы (а не язвенной болезни) — свежая, рубцовая. В тех случаях, когда самого дефекта еще нет, но есть к этому предпосылки (на фоне четких функциональных изменений имеется клиническая картина язвенной болезни без рентгенологических и гастроскопических признаков дефекта слизистой), можно говорить о функциональной стадии процесса, о предъязвенном состоянии [2]. Наконец, при незаживающей, с омозолелыми краями язве можно говорить о нерубцующейся (каллезной) язве, которую ряд авторов относит к осложнениям язвенной болезни. Итак, в рубрике «стадия» предлагаемой нами классификации отражаются состояние и эволюция самой язвы, тогда как в ряде классификаций под стадией понимаются, в сущности, особенности течения язвенной болезни, определяющиеся частотой, длительностью и тяжестью рецидивов. Но, как известно из опыта, не всегда наблюдается последовательное прохождение больными этих этапов течения или развития заболевания. Так, III стадия по С. О. Бадылькесу — осложненная язвенная болезнь — должна бы наблюдаться после нескольких рецидивов (после I и II стадий), а нередко бывает, что впервые появившаяся, свежая язва осложняется кровотечением, перфорацией, перипроцессом. С этой точки зрения нам представляется целесообразным специально выделять в самостоятельные разделы классификации форму язвенной болезни (неосложненную и осложненную), и характеристику течения (редко, часто и непрерывно рецидивирующее течение); в этой же рубрике особо отмечать впервые выявленную язвенную болезнь, что важно, в частности, для исчисления «срока давности» язвенной болезни, особенно при предшествующем гастрите, для выбора дифференцированной врачебной тактики. Отметим, что термином «неосложненная форма язвенной болезни» как классификационным понятием пользовался С. М. Рысс (1968).

В предлагаемую нами классификацию включены также разделы, характеризующие состояние некоторых функциональных показателей (секреции и моторики желудка), состояние общего питания и патологические синдромы, возникающие после операции на желудке по поводу осложнений язвенной болезни.

В целом виде предлагаемая рабочая классификация язвенной болезни (клиникоморфологическая) выглядит следующим образом.

Классификация язвенной болезни

Фаза: 1) обострение; 2) ремиссия.

Стадия язвы: 1) предъязвенное состояние; 2) свежая язва; 3) стойкие рубцовые изменения; 4) нерубцующаяся (каллезная) язва.

Локализация язвы: 1) субкардиальный отдел; 2) малая кривизна; 3) препилорический и пилорический отделы желудка; 4) луковица двенадцатиперстной кишки; 5) постбульбарный отдел.

Форма: 1) неосложненная; 2) осложненная: а) кровотечением, б) пенетрацией, в) перфорацией, г) стенозом привратника, д) перивисцеритом, е) малигнизацией, ж) оперированный желудок в анамнезе.

Течение: 1) впервые выявленная язвенная болезнь; 2) редко рецидивирующее (ремиссии больше 3 лет); 3) часто рецидивирующее (ремиссии меньше 3 лет); 4) непрерывно рецидивирующее (ремиссии меньше года, регулярные сезонные обострения).

Функциональная характеристика: с повышенной (пониженной, нормальной) секрецией и моторикой желудка.

С упадком питания (дефицит веса больше 10 кг) или без него.

Патологические состояния после операций на желудке: язва анастомоза, анастомозит, демпинг-синдром, агастрическая анемия, агастрическая астения, перивисцерит и др.

Примеры диагнозов, сформулированных на основе данной классификации: «Язвенная болезнь (впервые выявленная свежая язва луковицы двенадцатиперстной кишки), неосложненная форма, с повышением секреции и моторики желудка, без упадка питания» или: «Язвенная болезнь в фазе обострения (рубцовые изменения в пилорическом отделе желудка), осложненная стенозом привратника I ст., часто рецидивирующая, с нормальной секреторной и повышенной моторной функцией желудка, с упадком питания» и т. д.

В основу предлагаемой рабочей классификации положены результаты разработки по вышеприведенным критериям 1320 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу язвенной болезни в 1970—1971 гг. При этом учитывались анамнестические, рентгенологические данные, результаты функционального исследования желудка, в части случаев—эндоскопические данные. Большинство обследованных составляли мужчины (1021 чел.). 60 больных были моложе 20 лет, 673 — в возрасте от 20 до 40 лет, 541 —от 41 до 60 лет и 46—старше. Таким образом, юношеские язвы встречались не так уж редко. У 1282 больных язвенная болезнь находилась в фазе обострения или впервые возникла, у 38 человек (2,9%) была фаза ремиссии. Основные данные, касающиеся классификационных критериев, представлены в таблице.

 

Критерии диагноза	Число больных	% от общего числа наблюдений
I. Фаза
1 Обострение (вместе с впервые возникшей язвенной болезнью)	1282	97,1
2. Ремиссия	38	2,9
II. Стадия язвы:
1. Предъязвенное состояние.	94	7
2. Свежая язва	577	43,5
а)в том числе: «первичная»	225
б) повторная на фоне рубцовых изменений	352
3. Рубцовые изменения	620	48
4.Нерубцующаяся (каллезная) язва	20	1,5
III. Локализация язвы:
1. Субкардиальный отдел и тело желудка	56	4,3
2. Малая кривизна	69	5,2
3. Препилорический и пилорический отделы	127	9,6
4. Луковица двенадцатиперстной кишки	1017	77,0
5. Постбульбарный отдел	15	1,1
6. Двойная локализация	22	1,6
IV. Форма:
1. Неосложненная	958
2. Осложненная	362	27,0
а) кровотечением	89	6,5
б) пенетрацией	30	2,3
в) перфорацией	25	1,9
г) стенозом привратника	77	5,9
д) перивисцеритом	136	10
е) малигнизацией	5	0,4
ж) оперированный желудок в анамнезе	85	6,2
V. Течение:
1. Впервые выявленная язвенная болезнь	284	22
2. Редко рецидивирующая	397	30
3. Часто рецидивирующая	423	32
4. Непрерывно рецидивирующая	216	16
1. Кислотность желудочного :содержимого
а) повышена	—	50
б) нормальна	—	28
в) понижена	—	22
2. Моторика
а) повышена	—	23
б) нормальна	—	60
в) понижена	—	17
VII. Упадок питания	209	15

 

Как видно из приведенных данных, 7% больных был поставлен диагноз предъязвенного состояния, нацеливающий врача на тщательное наблюдение за такими лицами и проведение им профилактического противоязвенного лечения. Обращает на себя внимание значительная частота повторных свежих язв, возникающих на фоне имевшихся рубцовых изменений (в подавляющем большинстве речь шла о свежих язвах желудка на фоне рубцовых изменений луковицы двенадцатиперстной кишки), — 60% всех свежих язв, что составило по отношению ко всем обследованным 26%. Интересны данные в отношении каллезных язв — они встречались в 1,5% (диагноз основывался на данных неоднократного рентгенологического исследования после 1—2-месячного курса интенсивной терапии и подтверждался гастроскопически). Ранее каллезные язвы фиксировались в ряде статистик намного чаще. По-видимому, уменьшение их числа можно связать с интенсификацией антидистрофической терапии в последние годы.

Как и ряд других авторов [1, 3, 4, 5], мы отмечаем значительное преобладание язв двенадцатиперстной кишки (отношение их к язвам желудка составило по нашим данным 4: 1), причем внелуковичная (постбульбарная) локализация выявлена в 1,1%. Из язв желудка половину составили язвы препилорического и пилорического отдела.

В числе осложнений язвенной болезни чаще встречался перивисцерит, затем кровотечение (учитывались случаи профузного кровотечения, а также резко положительная реакция на скрытую кровь в кале) и пилоростеноз. Осложненная форма язвенной болезни отмечена более чем у четверти всех обследованных (27%). Оперировано ранее по поводу этих осложнений 6% больных, чаще по поводу перфорации, затем — по поводу профузного кровотечения. У 284 больных язвенная болезнь была выявлена впервые. Если учесть, что «первичных» свежих язв было 225, то у 59 обследованных впервые была выявлена язвенная болезнь в рубцовой стадии, что указывает на возможность латентного течения язвенной болезни.

У 30% больных мы нашли редко рецидивирующий вариант течения, у 32%— часто рецидивирующий, а у 16% отмечалось непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни.

Что касается некоторых функциональных критериев, то здесь мы могли, пользуясь данными фракционного исследования желудочного содержимого и рентгенологическими признаками, установить у половины больных повышение секреции и у четвертой части — повышение моторики желудка. Интересно отметить, что у 15% обследованных констатирован упадок питания (дефицит веса более 10 кг). Из послеоперационных осложнений мы смогли отметить язву анастомоза у 1 % больных, в отношении других осложнений катамнестические данные не прослежены.

Получение целого ряда экстенсивных показателей, иллюстрирующих удельный вес и долевое участие в клинике язвенной болезни тех или иных вариантов, типов и форм заболевания в зависимости от определенных классифицирующих критериев, как нам представляется, подтверждает известную практическую ценность предлагаемой классификации. Эти данные позволят полнее охарактеризовать контингент больных язвенной болезнью, а также разработать прогностические алгоритмы, удобные для динамического обследования больных; наконец, подробная характеристика особенностей заболевания у каждого больного, отраженная в диагнозе, поможет индивидуализировать терапию в конкретной клинической ситуации.

About the authors

L. A. Leshchinsky

Izhevsk Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department, Honored Scientist of the Ukrainian ASSR

Russian Federation, Izhevsk

T. B. Varfolomeeva

Izhevsk Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Izhevsk

R. A. Plastinina

Izhevsk Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Izhevsk

V. A. Nikolaeva

Izhevsk Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Izhevsk

T. M. Oreshkov

Izhevsk Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Izhevsk

Y. M. Vakhrushev

Izhevsk Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Izhevsk

М. М. Nikolaeva

Izhevsk Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files