Некоторые предложения к рабочей классификации язвенной болезни
- Авторы: Лещинский Л.А.1, Варфоломеева Т.Б.1, Пластинина Р.А.1, Николаева В.А.1, Орешков Т.М.1, Вахрушев Я.М.1, Николаева М.М.1
-
Учреждения:
- Ижевский медицинский институт
- Выпуск: Том 59, № 2 (1978)
- Страницы: 73-76
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 19.02.2021
- Статья одобрена: 19.02.2021
- Статья опубликована: 15.04.1978
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61322
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61322
- ID: 61322
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обсуждаются вопросы классификации язвенной болезни. При построении диагноза предлагается учитывать локализацию язвы, ее стадию (свежая, рубцовая, нерубцующаяся) с выделением предъязвенного состояния, фазу язвенной болезни (обострение, ремиссия), ее форму (неосложненную и осложненную) и течение (редко, часто и непрерывно рецидивирующее), а также некоторые функциональные показатели (секреторную и моторную функции желудка) и состояние общего питания.
Ключевые слова
Полный текст
Обсуждаются вопросы классификации язвенной болезни. При построении диагноза предлагается учитывать локализацию язвы, ее стадию (свежая, рубцовая, нерубцующаяся) с выделением предъязвенного состояния, фазу язвенной болезни (обострение, ремиссия), ее форму (неосложненную и осложненную) и течение (редко, часто и непрерывно рецидивирующее), а также некоторые функциональные показатели (секреторную и моторную функции желудка) и состояние общего питания. Анализируя данные обследования 1320 больных язвенной болезнью, авторы указывают на частоту и соотношение вариантов язвенной болезни по предлагаемым ими критериям.
Единой классификации язвенной болезни, удовлетворяющей клиницистов, принятой и утвержденной для обязательного пользования, к сожалению, сегодня еще не имеется. В монографиях, посвященных язвенной болезни, приводятся авторские классификации, из которых определенное распространение получила предложенная С. О. Бадылькесом (1953). Это принципиальная классификация, включающая этиологические и патогенетические критерии язвенной болезни (к патогенетическим моментам с современных позиций следовало бы добавить установленные исследованиями последних лет дисгормональное звено и «местные» дистрофические и другие изменения слизистой желудка и кишечника). В клинической характеристике автор выделял локализацию, форму, стадию и фазу язвенной болезни. Одну из форм язвенной болезни он назвал острой язвой. По нашему мнению, термин «острая язва» оправдан лишь применительно к симптоматическим язвам, не относящимся к собственно язвенной болезни, а процесс образования дефекта в слизистой оболочке при язвенной болезни следует обозначать термином «свежая язва». Поскольку морфологически язвенный процесс проходит определенные стадии (от деструктивной до рубцовой), то целесообразно указывать в диагнозе стадию формирования язвы (а не язвенной болезни) — свежая, рубцовая. В тех случаях, когда самого дефекта еще нет, но есть к этому предпосылки (на фоне четких функциональных изменений имеется клиническая картина язвенной болезни без рентгенологических и гастроскопических признаков дефекта слизистой), можно говорить о функциональной стадии процесса, о предъязвенном состоянии [2]. Наконец, при незаживающей, с омозолелыми краями язве можно говорить о нерубцующейся (каллезной) язве, которую ряд авторов относит к осложнениям язвенной болезни. Итак, в рубрике «стадия» предлагаемой нами классификации отражаются состояние и эволюция самой язвы, тогда как в ряде классификаций под стадией понимаются, в сущности, особенности течения язвенной болезни, определяющиеся частотой, длительностью и тяжестью рецидивов. Но, как известно из опыта, не всегда наблюдается последовательное прохождение больными этих этапов течения или развития заболевания. Так, III стадия по С. О. Бадылькесу — осложненная язвенная болезнь — должна бы наблюдаться после нескольких рецидивов (после I и II стадий), а нередко бывает, что впервые появившаяся, свежая язва осложняется кровотечением, перфорацией, перипроцессом. С этой точки зрения нам представляется целесообразным специально выделять в самостоятельные разделы классификации форму язвенной болезни (неосложненную и осложненную), и характеристику течения (редко, часто и непрерывно рецидивирующее течение); в этой же рубрике особо отмечать впервые выявленную язвенную болезнь, что важно, в частности, для исчисления «срока давности» язвенной болезни, особенно при предшествующем гастрите, для выбора дифференцированной врачебной тактики. Отметим, что термином «неосложненная форма язвенной болезни» как классификационным понятием пользовался С. М. Рысс (1968).
В предлагаемую нами классификацию включены также разделы, характеризующие состояние некоторых функциональных показателей (секреции и моторики желудка), состояние общего питания и патологические синдромы, возникающие после операции на желудке по поводу осложнений язвенной болезни.
В целом виде предлагаемая рабочая классификация язвенной болезни (клиникоморфологическая) выглядит следующим образом.
Классификация язвенной болезни
Фаза: 1) обострение; 2) ремиссия.
Стадия язвы: 1) предъязвенное состояние; 2) свежая язва; 3) стойкие рубцовые изменения; 4) нерубцующаяся (каллезная) язва.
Локализация язвы: 1) субкардиальный отдел; 2) малая кривизна; 3) препилорический и пилорический отделы желудка; 4) луковица двенадцатиперстной кишки; 5) постбульбарный отдел.
Форма: 1) неосложненная; 2) осложненная: а) кровотечением, б) пенетрацией, в) перфорацией, г) стенозом привратника, д) перивисцеритом, е) малигнизацией, ж) оперированный желудок в анамнезе.
Течение: 1) впервые выявленная язвенная болезнь; 2) редко рецидивирующее (ремиссии больше 3 лет); 3) часто рецидивирующее (ремиссии меньше 3 лет); 4) непрерывно рецидивирующее (ремиссии меньше года, регулярные сезонные обострения).
Функциональная характеристика: с повышенной (пониженной, нормальной) секрецией и моторикой желудка.
С упадком питания (дефицит веса больше 10 кг) или без него.
Патологические состояния после операций на желудке: язва анастомоза, анастомозит, демпинг-синдром, агастрическая анемия, агастрическая астения, перивисцерит и др.
Примеры диагнозов, сформулированных на основе данной классификации: «Язвенная болезнь (впервые выявленная свежая язва луковицы двенадцатиперстной кишки), неосложненная форма, с повышением секреции и моторики желудка, без упадка питания» или: «Язвенная болезнь в фазе обострения (рубцовые изменения в пилорическом отделе желудка), осложненная стенозом привратника I ст., часто рецидивирующая, с нормальной секреторной и повышенной моторной функцией желудка, с упадком питания» и т. д.
В основу предлагаемой рабочей классификации положены результаты разработки по вышеприведенным критериям 1320 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу язвенной болезни в 1970—1971 гг. При этом учитывались анамнестические, рентгенологические данные, результаты функционального исследования желудка, в части случаев—эндоскопические данные. Большинство обследованных составляли мужчины (1021 чел.). 60 больных были моложе 20 лет, 673 — в возрасте от 20 до 40 лет, 541 —от 41 до 60 лет и 46—старше. Таким образом, юношеские язвы встречались не так уж редко. У 1282 больных язвенная болезнь находилась в фазе обострения или впервые возникла, у 38 человек (2,9%) была фаза ремиссии. Основные данные, касающиеся классификационных критериев, представлены в таблице.
Критерии диагноза | Число больных | % от общего числа наблюдений |
I. Фаза | ||
1 Обострение (вместе с впервые возникшей язвенной болезнью) | 1282 | 97,1 |
2. Ремиссия | 38 | 2,9 |
II. Стадия язвы: | ||
1. Предъязвенное состояние. | 94 | 7 |
2. Свежая язва | 577 | 43,5 |
а)в том числе: «первичная» | 225 |
|
б) повторная на фоне рубцовых изменений | 352 |
|
3. Рубцовые изменения | 620 | 48 |
4.Нерубцующаяся (каллезная) язва | 20 | 1,5 |
III. Локализация язвы: | ||
1. Субкардиальный отдел и тело желудка | 56 | 4,3 |
2. Малая кривизна | 69 | 5,2 |
3. Препилорический и пилорический отделы | 127 | 9,6 |
4. Луковица двенадцатиперстной кишки | 1017 | 77,0 |
5. Постбульбарный отдел | 15 | 1,1 |
6. Двойная локализация | 22 | 1,6 |
IV. Форма: | ||
1. Неосложненная | 958 |
|
2. Осложненная | 362 | 27,0 |
а) кровотечением | 89 | 6,5 |
б) пенетрацией | 30 | 2,3 |
в) перфорацией | 25 | 1,9 |
г) стенозом привратника | 77 | 5,9 |
д) перивисцеритом | 136 | 10 |
е) малигнизацией | 5 | 0,4 |
ж) оперированный желудок в анамнезе | 85 | 6,2 |
V. Течение: | ||
1. Впервые выявленная язвенная болезнь | 284 | 22 |
2. Редко рецидивирующая | 397 | 30 |
3. Часто рецидивирующая | 423 | 32 |
4. Непрерывно рецидивирующая | 216 | 16 |
1. Кислотность желудочного :содержимого | ||
а) повышена | — | 50 |
б) нормальна | — | 28 |
в) понижена | — | 22 |
2. Моторика | ||
а) повышена | — | 23 |
б) нормальна | — | 60 |
в) понижена | — | 17 |
VII. Упадок питания | 209 | 15 |
Как видно из приведенных данных, 7% больных был поставлен диагноз предъязвенного состояния, нацеливающий врача на тщательное наблюдение за такими лицами и проведение им профилактического противоязвенного лечения. Обращает на себя внимание значительная частота повторных свежих язв, возникающих на фоне имевшихся рубцовых изменений (в подавляющем большинстве речь шла о свежих язвах желудка на фоне рубцовых изменений луковицы двенадцатиперстной кишки), — 60% всех свежих язв, что составило по отношению ко всем обследованным 26%. Интересны данные в отношении каллезных язв — они встречались в 1,5% (диагноз основывался на данных неоднократного рентгенологического исследования после 1—2-месячного курса интенсивной терапии и подтверждался гастроскопически). Ранее каллезные язвы фиксировались в ряде статистик намного чаще. По-видимому, уменьшение их числа можно связать с интенсификацией антидистрофической терапии в последние годы.
Как и ряд других авторов [1, 3, 4, 5], мы отмечаем значительное преобладание язв двенадцатиперстной кишки (отношение их к язвам желудка составило по нашим данным 4: 1), причем внелуковичная (постбульбарная) локализация выявлена в 1,1%. Из язв желудка половину составили язвы препилорического и пилорического отдела.
В числе осложнений язвенной болезни чаще встречался перивисцерит, затем кровотечение (учитывались случаи профузного кровотечения, а также резко положительная реакция на скрытую кровь в кале) и пилоростеноз. Осложненная форма язвенной болезни отмечена более чем у четверти всех обследованных (27%). Оперировано ранее по поводу этих осложнений 6% больных, чаще по поводу перфорации, затем — по поводу профузного кровотечения. У 284 больных язвенная болезнь была выявлена впервые. Если учесть, что «первичных» свежих язв было 225, то у 59 обследованных впервые была выявлена язвенная болезнь в рубцовой стадии, что указывает на возможность латентного течения язвенной болезни.
У 30% больных мы нашли редко рецидивирующий вариант течения, у 32%— часто рецидивирующий, а у 16% отмечалось непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни.
Что касается некоторых функциональных критериев, то здесь мы могли, пользуясь данными фракционного исследования желудочного содержимого и рентгенологическими признаками, установить у половины больных повышение секреции и у четвертой части — повышение моторики желудка. Интересно отметить, что у 15% обследованных констатирован упадок питания (дефицит веса более 10 кг). Из послеоперационных осложнений мы смогли отметить язву анастомоза у 1 % больных, в отношении других осложнений катамнестические данные не прослежены.
Получение целого ряда экстенсивных показателей, иллюстрирующих удельный вес и долевое участие в клинике язвенной болезни тех или иных вариантов, типов и форм заболевания в зависимости от определенных классифицирующих критериев, как нам представляется, подтверждает известную практическую ценность предлагаемой классификации. Эти данные позволят полнее охарактеризовать контингент больных язвенной болезнью, а также разработать прогностические алгоритмы, удобные для динамического обследования больных; наконец, подробная характеристика особенностей заболевания у каждого больного, отраженная в диагнозе, поможет индивидуализировать терапию в конкретной клинической ситуации.
Об авторах
Л. А. Лещинский
Ижевский медицинский институт
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Профессор, заведуюший кафедрой госпитальной терапии, заслуженный деятель науки УАССР
Россия, ИжевскТ. Б. Варфоломеева
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной терапии
Россия, ИжевскР. А. Пластинина
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной терапии
Россия, ИжевскВ. А. Николаева
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной терапии
Россия, ИжевскТ. М. Орешков
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной терапии
Россия, ИжевскЯ. М. Вахрушев
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной терапии
Россия, ИжевскМ. М. Николаева
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной терапии
Россия, ИжевскСписок литературы
- Бадылькес С. О. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Медгиз, М., 1953
- Левин Г. Л. Язвенная болезнь. Медицина, М., 1970
- Радбиль О. С. Язвенная болезнь и ее лечение. Изд-во Казанск. ун-та, Казань, 1970
- Рысс С. М., Рысс E. С. Язвенная болезнь (неосложненная форма). Медицина, Л., 1968
- Флекель И. М. Язвенная болезнь. Медгиз, Л., 1958
Дополнительные файлы
