Surgical treatment of purulent complications of the epithelial coccygeal passage

Abstract

We have sufficient clinical observations that convincingly show that doses of penicillin taken in hospitals in our country in general purulent surgical processes often do not provide the expected therapeutic effect.

Full Text

Мы располагаем достаточными клиническими наблюдениями, кото­рые убедительно показывают, что принятые в стационарах нашей стра­ны дозы пенициллина при общих гнойных хирургических процессах зачастую не дают ожидаемого терапевтического эффекта. Такие срав­нительно небольшие дозы в какой-то степени приводят к определенной дискредитации бактерицидной мощи этого антибиотика. Обычно при­меняемые лекарственные дозы пенициллина во много раз меньше пере­носимых человеком. Так, до настоящего времени даже неизвестна летальная доза пенициллина. Б. Е. Вотчал указывает, что одновремен­ное введение человеку 100 млн. ЕД (66 г) натриевой соли пенициллина не только не смертельно, но на небольшом участке времени (несколько дней) даже нетоксично. Наибольшую опасность при лечении пеницилли­ном представляют различной степени аллергические реакции, которые в 0,01 % приводят к смертельному исходу [5, 7]. Осложнения аллергиче­ского характера при пользовании пенициллином за последние годы не снижаются, хотя были предприняты многочисленные попытки предупреждения их, причем они совершенно не зависят от количества введенного в организм препарата. А. М. Маршак наблюдала тяжелей­шую аллергическую реакцию, закончившуюся смертельно, после при­менения капель, содержащих пенициллин. Следовательно, проведение предлагаемой кожной пробы у пациентов, высокосенсибилизированных к антибиотику, так же опасно, как и введение нескольких млн. ЕД пе­нициллина. Поэтому прежде чем применять пенициллин в любых дози­ровках необходимо выяснить у больного переносимость приема раз­личных лекарственных препаратов, и при малейшем подозрении на сенсибилизацию организма следует отказаться от введения биосинтети­ческих пенициллинов.

Бензил-пенициллин-натрий (или калий) быстро выводится с мочой, и спустя 4 часа концентрация его в крови настолько падает, что дей­ственность данного антибиотика полностью прекращается. Бактерицид­ный уровень держится первые 2 часа, а последующие 2 часа действие пенициллина только бактериостатическое. Бактериолизис происходит при содержании пенициллина не менее 5000 ЕД в 1 мл крови [1, 5]. Авторы указывают, что при такой концентрации пенициллина в крови чувствительность микрофлоры практического значения не имеет.

Об эффективном применении массивных доз (до 24 и даже 120 млн. ЕД в сутки) пенициллина в клинике при разнообразных гнойных заболеваниях сообщают И. Р. Зак, В. Ф. Имшенецкая, В. И. Плоткин, Б. И. Фукс. Однако подавляющее большинство авторов рекомендует внутривенный путь введения натриевой соли пенициллина, который является затруднительным для хирурга и мучительным для больного, если инфузия производится перманентно целые сутки и более. Дробные же инъекции (2—3 раза) дают резкий подъем концентрации пенициллина в крови с быстрым последующим падением [8], что сни­жает ценность метода.

По данным нашей клиники, в 81% гнойные заболевания были вызваны стафилококком, а перитониты — смешанной флорой (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.). Ведущая роль в микробной ассоциации при заболеваниях внебрюшинных органов принадлежала, как (Правило, стафилоккоку, а при воспалении органов брюшной полости — кишечной палочке. Так называемые мономикроб­ные перитониты наблюдались крайне редко. Высеваемая микрофлора у 72% больных оказалась пенициллиноустойчивой, малочувствительной к стрептомицину и более — к террамицину и неомицину.

Учитывая ассоциацию грамотрицательной и грамположительной микрофлоры, отсутствие знака равенства между действием антибиоти­ков на бактерии в пробирке и в организме и данными в первые 3 суток о чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также бактерицидность высоких концентраций пенициллина и расши­рение спектра антимикробного влияния, мы применяем с 1969 г. боль­шие дозы пенициллина (в некоторых случаях до 50 млн. ЕД в сутки) в сочетании со стрептомицином (2 г в сутки), сульфаниламидами, пре­паратами нитрофуранового ряда, протеолитическими ферментами и гормонами (при отсутствии повышенной чувствительности к антибио­тикам, значительных нарушений функций почек и органических пораже­ний центральной нервной системы).

Совместное применение этих антимикробных средств потенцирует их основное действие [4, 7]. Кроме этого, стрептомицин создает наиболее высокую концентрацию в экссудате брюшной полости. Таким образом мы насыщаем антибиотиками не только кровь, но и ткани зоны пери­фокальной реакции в патологическом очаге. Сочетание пенициллиноте­рапии с обычными дозами глюкокортикоидов (в течение 3—5 суток) обеспечивает более эффективное лечение воспалительных заболеваний, что согласуется с данными H. Н. Милостанова и соавт.

Такое лечение применено более чем у 500 хирургических больных с различными воспалительными заболеваниями (аппендицит, холе­цистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, остеомиелит, сепсис, флегмона, карбункул и др.). В комплексную тера­пию как главенствующее звено включается оперативное вмеша­тельство.

Натриевую или калиевую соль бензил-пенициллина мы назначали от 500 тыс. до 3 млн. ЕД через 2 или 4 часа. Количество антибиотика определялось тяжестью заболевания и весом больного. Так, при тяже­лом состоянии желательно довести концентрацию пенициллина в 1 мл крови до 5000 ЕД. Пенициллин вводили внутримышечно в 10 мл 0,25% раствора новокаина с параллельными внутримышечными инъекциями стрептомицина; по 1 г 2 раза в сутки.

После оперативных вмешательств на органах брюшной полости при воспалении брюшины и наличии в последней гнойного выпота произво­дили обязательное дренирование с последующим вливанием через труб­ки по 3 млн. ЕД пенициллина в 20 мл 0,25% раствора новокаина 4 раза в сутки.

Неоперированным пациентам с 1-го дня поступления, а оперирован­ным — с 3-го дня после вмешательства (к этому времени, по нашим данным, нормализуется суточный диурез) давали внутрь сульфанила­миды и нитрофураны в максимально допустимых дозах в течение 4—5 дней. Из сульфонамидов отдавали предпочтение мадрибону и его аналогам, который обладает лучшей растворимостью и дюрантным действием. Доза препарата — 0,5 г (в первый день — 2 раза в сутки, затем 1 раз). Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, ри­бонуклеаза и др.) и гормоны мы применяли и местно, и парентерально.

При улучшении общего состояния и стихании воспалительного про­цесса лечение пенициллином и стрептомицином у некоторых больных продолжали до 4—5-го дня; при отсутствии положительного эффекта и наличии данных о чувствительности микрофлоры меняли антимикроб­ный препарат согласно антиграмме.

Особую ценность предлагаемая нами антибактериальная терапия приобретает в ургентной хирургии. Больным этой группы мы начинаем вводить антибиотики еще до начала операции и продолжаем в течение 3 суток с последующим назначением сульфаниламидов и нитрофу­ранов.

Эффективность такой схемы лечения доказывают полученные нами относительно хорошие результаты при профилактике послеоперацион­ных осложнений и лечении 47 пациентов с различными формами пери­тонита, из которых 38 были аппендикулярного происхождения. Леталь­ных исходов не было. Только у 1 больного сформировался подпеченоч­ный абсцесс, потребовавший оперативного вмешательства.

Применение массивных доз бензил-пенициллина в сочетании со стрептомицином с последующим переходом на сульфамиды и нитрофу­раны на коротком отрезке времени не давало выраженных осложнений со стороны различных систем организма и не оказывало существенного влияния на состояние периферической крови.

Наш небольшой практический опыт позволяет предположить, что постепенное преодоление психологического барьера боязни больших доз пенициллина приведет к более широкому применению предлагаемой схемы антибактериальной терапии, особенно при оказании хирургиче­ской помощи ургентным больным, а также в критических ситуациях, когда стоит вопрос о жизни или смерти больного.