Influence of operations on the organs of the subphrenic space on external respiration

Abstract

Access to the organs of the subphrenic space is a difficult surgical problem. The approaches associated with penetration through the pleural cavity or with the dissection of the costal-cartilaginous obstruction and the sternum are traumatic. They are associated with additional trauma to the patient.

Full Text

Доступ к органам поддиафрагмального пространства представляет собой трудную проблему хирургии. Подходы, связанные с проникновением через плевральную полость или с рассечением реберно-хрящевого заграждения и грудины, травматичны. Они связаны с нанесением дополнительной травмы больному. Расширители-подъемники реберных дуг, разработанные в хирургической клинике Казанского ГИДУВа [13], позволяют создать хороший доступ к органам поддиафраг­мального пространства. Основанные на принципе смещения грудинно-реберного за­граждения в краниальном направлении, эти аппараты позволяют производить вмеша­тельства из обычного лапаротомного разреза, не осложняя основного заболевания дополнительной травмой.

Сравнительное изучение оперативных доступов к поддиафрагмальному простран­ству по методике А. Ю. Созон-Ярошевича показало, что доступ с аппаратной коррек­цией превосходит по своим показателям чрезбрюшинный и чресплевральный доступы в отдельности [2].

Операционная травма, вызывая в организме ряд нарушений, оказывает влияние и на функцию аппарата внешнего дыхания, обеспечивающего газообмен между наруж­ным воздухом и кровью в легочных капиллярах. Нарушение вентиляции в послеопе­рационном периоде является причиной тяжелых, а подчас и смертельных осложне­ний. Изучению этой патологии посвящены работы ряда авторов [1, 4, 6, 7, 8 и др.].

Исследуя некоторые показатели функции внешнего дыхания у больных с хирур­гическими заболеваниями органов поддиафрагмального пространства, мы поставили задачу, в частности, проследить, какое влияние на дыхательную функцию оказывают операции на органах поддиафрагмального пространства с использованием расшири­телей-подъемников реберных дуг, и изучить изменения дыхания у этих больных в пос­леоперационном периоде.

Обследовано 44 больных. В возрасте от 31 до 40 лет было 5, от 41 до 50 лет — 11, от 51 до 60 лет — 17 и старше — 11 больных.

Для удобства анализа полученных данных все больные были разделены на груп­пы в зависимости от объема выполненной операции и от вида оперативного подхода. Вмешательства, выполненные верхнеабдоминальным доступом с использованием рано­расширителей РСК-Ю, в свою очередь подразделены на 2 подгруппы: а) операции на дистальном отделе желудка или органах, расположенных в этой области (резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, холецистоеюностомия) ; б) операции, связанные с манипуляциями в области проксимального отдела желудка или близлежащих орга­нах (проксимальная резекция желудка, гастроэктомия, кардиопластика, ушивание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Сопоставление показателей легочной вентиляции у больных этих 2 групп показы­вает, что различий в степени угнетения легочной вентиляции не обнаруживается (Р>0,05). Это значит, что основная причина, вызывающая нарушения легочной венти­ляции у этих больных, является общей и, видимо, в малой степени зависит от объема операции, выполненной на самом желудке. При дальнейшем анализе эти больные были объединены нами в одну группу.

Контрольную группу составляли 8 больных, оперированных верхнеабдоминальным доступом без использования ранорасширителей (7 апробативных лапаротомий и 1 га­строэнтероанастомоз)

Во всех случаях применен эндотрахеальный поверхностный эфирно-кислородный наркоз с тотальной кураризацией и искусственным дыханием.

Исследования показателей внешнего дыхания производили на спирографе СГ-1 в условиях основного обмена. По полученной спирограмме вычисляли частоту дыха­ния (ЧД), дыхательный объем (ОД)), минутный объем дыхания (МОД), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), поглощение кислорода в минуту (ПО₂), коэффициент исполь­зования кислорода (КИО₂).

После операции запись спирограммы повторяли на 2-й, 4-й, 7-й, 10-й день. Фак­тические значения показателей, полученные в послеоперационном периоде, выражали в процентах к дооперационным, которые принимали за 100%.

При исследовании состояния внешнего дыхания после операции у больных обеих групп было установлено значительное снижение объемов легочной вентиляции по сравнению с исходными данными.

У больных 1-й группы (оперированных с использованием рано расширителей РСК-10) на 2-й день после операции наступило учащение дыхания до 126,7+0,640% (Р<0,001) и снижение его глубины до 83,8+0,492% (Р<0,001). Легочная вентиляция в результате отмеченных сдвигов частоты и глубины дыхания возрастала до 106,5+0,772% (Р<0,001). Увеличение МОД при таком соотношении частоты и глубины должно рассматриваться как более благоприятный для газообмена сдвиг по сравне­нию с отсутствием изменения МОД и тем более с его уменьшением, так как эффек­тивность легочной вентиляции при этом страдает в меньшей степени. Увеличение МОД в данном случае мы рассматривали как компенсаторную реакцию в ответ на возник­шие неблагоприятные условия для газообмена.

В последующие дни показатели легочной вентиляции были ниже исходных. На 4-й день после операции ЧД составляла 120,0+0,593% (Р<0,001), ОД — 87,4+0,479% (Р<0,001), МОД— 105,4+0,881% (Р<0,001), ЖЕЛ — 61,1 ±0,324% (0,001).

На 7-й день ЧД была равна 113,2+0,444% (Р<0,001), ОД — 92,1 ±0,384% (Р<0,001), МОД—104,4±0,568% (Р<0,001), ЖЕЛ — 73,5±0,335% (Р<0,001).

На 10-й день вентиляционные показатели мало чем отличались от исходных: ЧД — 103,6±0,464% (Р<0,05) ; ОД — 97,0±0,409% (Р>0,1 ) ; МОД — 100,5±0,409% (Р>0,1); ЖЕЛ — 95,6±0,149% (Р<0,01).

В послеоперационном периоде произошли существенные изменения и в легочном газообмене. На 2-й день после операции ПО2 составляло 126,8+0,772% (Р<0,001), на 4-й день отмечалось повышение ПО₂ до 131,1+0,880% (Р<0,001), а на 7-й — до 139,9±0,918% (Р<0,001).

Б. В. Петровский и С. Н. Ефуни объясняют повышение ПО₂ непосредственно пос­ле операции наличием послеоперационной гиперметаболитической реакции, что связы­вается с охлаждением больного во время оперативного вмешательства и наркоза, с восстановлением болевой чувствительности и появлением стрессовых реакций на боль. Повышение ПО₂ в последующие дни послеоперационного периода отражает воз­росшую кислородную потребность организма в связи с усилением обменно-окисли­тельных процессов на фоне операционного ацидоза, усиленного распада тканей и ин­тенсивных репаративных процессов, сопровождающихся гипертермией, тахикардией и напряженной работой дыхательного аппарата.

На 10-й день по мере нормализации обменно-окислительных процессов, ликвида­ции раневого асептического воспаления с сопутствующей гипертермией и тахикардией кислородная потребность уменьшалась, и ПО₂ снизилось до 108,7+0,545% (0,05<3<Р<0,1), несколько превышая еще дооперационный уровень.

Большой интерес представляет коэффициент использования кислорода (КИО₂), характеризующий эффективность легочной вентиляции [3]. Анализ полученных данных свидетельствует о повышении КИО₂. На 2-й день КИО₂ равнялся 119,5+1,140% (Р<0,001) исходной величины, на 4-й день он повышался до 124,8+1,359% (Р<0,001), на 7-й день составлял 134,2+0,996% (Р<0,001), к 10-му дню понижался до 108,5+0,497% (Р<0,001), несколько превышая исходную величину.

Увеличение КИО₂ после операции происходило в основном за счет увеличения ПО₂ и уменьшения объема дыхания. Недостаток глубины дыхания организм компен­сирует увеличением его частоты, ведущим к снижению объема альвеолярной вентиля­ции [3]; для получения необходимого количества кислорода больной должен дышать чаще, то есть кислородная ценность каждого вдоха понижается.

У больных, оперированных верхнеабдоминальным доступом без применения рано­расширителей, также наблюдалось значительное снижение объемов легочной вентиля­ции по сравнению с исходными данными.

При сравнительном анализе показателей обеих групп отмечается меньшее сниже­ние ОД и ЖЕЛ на 2-й и 4-й дни после операции (Р<0,001). Однако эти различия нерезки и проявляются только в первые 4 дня после операции. В последующие дни не выявлено различий в степени угнетения легочной вентиляции в обеих группах.

Выраженное расстройство легочной вентиляции, наблюдающееся у больных в послеоперационном периоде, по мнению многих исследователей [1, 5, 6 и др.], вызва­но функциональными нарушениями в аппарате дыхания, возникающими под влиянием операции. Ведущая роль в этом отношении принадлежит болевому фактору [4, 12 и др.]. Угнетение дыхания следует связывать с действием боли, вызывающей резкое снижение дыхательной подвижности грудной клетки, уменьшение или даже полное отсутствие экскурсий диафрагмы [8, 9 и др.] и передней брюшной стенки.

Под влиянием боли брюшная стенка сокращается, уровень стояния диафрагмы повышается. В результате емкость плевральной полости снижается [7, 9], а дыхатель­ные экскурсии ее оказываются ограниченными.

Большое значение для улучшения легочной вентиляции в послеоперационном периоде мы придавали ранней активизации больных, систематическому проведению- дыхательной гимнастики с первых суток после операции, назначению оксигенотерации и антигипоксических средств (АТФ, витаминов В6 и В15, кокарбоксилазы). Для снятия болевых импульсов в послеоперационном периоде использовались анальгетики, а в ряде случаев ингаляционная анальгезия закисью азота [11].

ВЫВОДЫ

1. Применение расширителей-подъемников реберных дуг (РСК-10) позволяет производить вмешательства на различных органах поддиафрагмального пространства, используя верхнеабдоминальный доступ.
2. В послеоперационном периоде не выявлено различия показателей легочной вентиляции после вмешательств на разных органах с использованием аппаратов РСК-10.
3. У больных, оперированных с использованием аппаратов РСК-Ю, в первые че­тыре послеоперационных дня отмечается несколько большее угнетение дыхания, в последующие дни изменения показателей функции внешнего дыхания не превышают изменений дыхания после обычной верхне-срединной лапаротомии.
4. Коррекция возникающих нарушений внешнего дыхания (проведение дыхатель­ной гимнастики, оксигенотерапия, применение антигипоксических и сердечно-сосу­дистых средств) ликвидирует эти нарушения к 10-му дню.