Influence of diet therapy on the intrasecretory function of the pancreas and lipid metabolism in patients with chronic ischemic heart disease

Abstract

Studies carried out in 138 patients with stage II ischemic heart disease revealed an increase in serum insulin in 70% of them. A close relationship was also found between hyperinsulinemia and hyperlipemia.

Full Text

Исследования, проведенные у 138 больных ишемической болезнью сердца II стадии, выявили у 70% из них повышение содержания инсулина в сыворотке крови. Обнаружена также тесная взаимосвязь между гиперинсулинемией и гиперлипемией.

После нагрузки глюкозой у значительной части больных наблюдалась гиперреакция инсулярного аппарата поджелудочной железы. Лечение противоатеросклеротической диетой способствовало снижению липемии, но не влияло на уровень базального инсулина в сыворотке крови обследованных больных.

Нарушение толерантности к углеводам наблюдается по данным разных авторов [1, 3] у 78—84% больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Рост частоты ИБС многие исследователи связывают с повышением квоты рафинированных углеводов в пище современного человека [6, 8], способствующим развитию гиперинсулинизма и липемии. Нами было установлено, что повышение квоты рафинированных углеводов в противоатеросклеротической диете приводит к нарастанию липемии у больных ИБС, в основном за счет фракции глицеридов [5].

Задачей настоящей работы явилось определение уровня базального инсулина в сыворотке крови и выяснение возможной взаимосвязи между уровнем инсулина и содержанием различных липидных фракций в сыворотке крови у больных ИБС, а также изучение ответной реакции инсулярного аппарата на нагрузку глюкозой и особенностей влияния диетотерапии на показатели липидного и углеводного обмена.

Под нашим наблюдением было 138 больных ИБС (мужчины в возрасте от 39 до 60 лет), перенесших инфаркт миокарда от 1 до 6 лет назад. У 122 из них на ЭКГ фиксировались постинфарктные рубцовые изменения. У 56 чел. рубец локализовался по передней и передне боковой стенке, у 5 — по задней и задне-боковой стенке левого желудочка, у 7 — в области межжелудочковой перегородки. У 16 больных констатированы выраженные диффузные изменения в миокарде без определенной локализации постинфарктного рубца. У 136 больных выявлены клинические и рентгенологические признаки атеросклероза аорты, у 47 диагностирован атеросклероз церебральных сосудов, а у 19 — периферических.

У 73 больных ИБС протекала на фоне избыточной массы, на 7—20 кг превышающей идеальную массу тела, рассчитанную по номографу А. А. Покровского. Из сопутствующих заболеваний у 11 больных установлена гипертоническая болезнь I—Па стадии, у 98 — деформирующий спондилез позвоночника, у 6 — дискинезия желчных путей. Наличие других сопутствующих заболеваний служило противопоказанием для отбора больных на тематические исследования. Гиперлипемия различной степени выраженности зарегистрирована у 121 больного, у остальных липидный спектр сыворотки крови не был изменен. Нарушение толерантности к углеводам, выражавшееся в изменении гликемических кривых после нагрузки 50 г глюкозы, обнаружено почти у 90%> больных. Кривые носили ирритативный, торпидный или отставленный характер.

Состояние липидного метаболизма и уровень инсулина в сыворотке крови у наблюдаемых больных исследовали дважды (натощак, после 12 часов голодания): первый раз — спустя 5—6 дней после поступления больных в клинику и пребывания на фоновом рационе, повторно — после 4 недель лечения противоатеросклеротической диетой. Химический состав применяемой диеты приведен в табл. 1.

Таблица 1. Химический состав и калорийность противоатеросклеротической диеты

Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калории,  ккал
100,0	90,0	400,0	2880
животные — 50,0	животные — 60,0	простые — 70,0
растительные — 50,0	растительные — 30,0	сложные — 330,0

У 27 больных ИБС с помощью радиоиммунологического метода проведено изучение секреции инсулина после нагрузки 50 г глюкозы. Определяли содержание инсулина натощак, а затем через час и через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Из показателей липидного метаболизма в сыворотке крови больных ИБС исследовали содержание общих липидов, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеидов, глицеридов (путем вычитания суммы холестерина и фосфолипидов из количества общих липидов) и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК).

Уровень базального инсулина у больных ИБС колебался в широком диапазоне: от 6,0 до 96 мед./мл, составляя в среднем 38,0±1,5 мед./мл. При этом у 96 больных (70%) содержание инсулина в сыворотке крови было выше нормы, у 30 (21%) соответствовало ей и у 12 (9%) было понижено. Соответственно уровню базального инсулина мы разделили всех больных на 3 группы. В табл. 2 представлены показатели липидного обмена в сыворотке крови, возраст и масса тела больных ИБС во всех трех группах.

Таблица 2

Показатели	Статисти-ческий индекс	1-я группа (96 чел.)	2-я группа (30 чел.)	З-я группа (12 чел.)
Возраст, лет	М±m P1>0,05 Р2>0,25 Рз>0,5	49,7±1,2	52,8±1,1	50,1±2,1
Избыток массы тела, кг	М±m Р1>0,1 Р2>0,1 Рз>0,1	11,0±1,8	10,2±1,2	8,0±0,9
Содержание в сыворотке крови
холестерина, мг%	М±m P1>0,5 Р2>0,1 Рз>0,1	263±12	270±13	246±8
фосфолипидов, мг%	М±m P1>0,5 Р2>0,05 Рз>0,5	280±10	291±7	270±6
общих липидов, мг%	М±m  P1>0,5 Р2<0,02 Рз<0,02	718±27	735±30	633±16
глицеридов, мг %	М±m P1<0,05 Р2>0,1 Р3<0,002	183±12	145±14	116±8
бета-липопротеидов мг%	М±m P1>0,5 Р2>0,5 Рз<0,002	852±21	780±39	743±17
НЭЖК, мэкв/ми/мл	М±m	0,73±0,08	0,67±0,02	0,59±0,08
инсулина мед./мл	М±m	67±1,4	20±4,0	11±1,1

P₁, Р₂, Р₃ — достоверность различия между 1 и 2-й группами; 2 и 3-й группами; 1 и 3-й группами соответственно.

Как видно из данных таблицы, количество базального инсулина не зависело от возраста больных ИБС. Выявлена тенденция к большей избыточной массе тела у больных с повышенным уровнем инсулина, но разница оказалась статистически недостоверной. Не найдено отчетливой зависимости между концентрацией холестерина и фосфолипидов в сыворотке крови и уровнем инсулина. Наибольшие значения этих параметров липидного метаболизма установлены во 2-й группе — у больных с нормальным содержанием инсулина, хотя и в 3-й группе обнаружено статистически достоверное снижение фосфолипидов сравнительно с другими группами. Между тем содержание общих липидов, глицеридов, бета-липопротеидов и НЭЖК в сыворотке крови имело отчетливую, в большинстве случаев статистически достоверную связь с уровнем инсулина.

Положительную корреляцию между уровнем инсулина и концентрацией триглицеридов в сыворотке крови у больных атеросклерозом и сахарным диабетом отмечали многие исследователи. По-видимому, гиперинсулинемия у больных ИБС имеет компенсаторный характер и обусловлена резистентностью тканей (кроме жировой) к инсулину. Это сопровождается повышением функции надпочечников, усилением липолитических процессов и образованием НЭЖК, которые в печени синтезируются в триглицериды и бета-липопротеиды, поступают в кровь и таким образом усугубляют липемию у больных ИБС. С другой стороны, возможно, что при дефиците инсулина существенно снижается активность липопротеидной липазы, и это тормозит процесс усвоения триглицеридов, так как, по данным некоторых авторов [7], между содержанием инсулина и активностью липопротеидной липазы имеется прямая зависимость.

После нагрузки 50 г глюкозы per os у 26 из 27 больных было выявлено повышение уровня инсулина сыворотки крови через 1 час. К 2 часам он несколько снижался, однако был значительно выше исходного. Только у одного больного отмечена парадоксальная реакция на прием глюкозы, которая выражалась в падении уровня инсулина в сыворотке крови после нагрузки ниже исходных цифр. Обращает на себя внимание значительный размах колебаний концентрации инсулина после нагрузки глюкозой. У части больных (12 чел.) она увеличилась в 7—8 раз по сравнению с исходным уровнем, что, по-видимому, свидетельствует о гиперреакции поджелудочной железы на нагрузку глюкозой у больных ИБС. У 5 больных секреция инсулина после нагрузки имела торпидный характер, у остальных через 2 часа после нагрузки уровень инсулина в сыворотке ненамного превышал исходный.

Следовательно, в ответ на нагрузку глюкозой у больных ИБС происходило отчетливое нарастание инсулина, а почти у половины больных регистрировался очень высокий пик. Эти данные свидетельствуют о достаточной функциональной активности инкреторного аппарата поджелудочной железы у наблюдаемых больных.

После лечения больных в течение месяца противоатеросклеротической диетой, редуцированной по калорийности и содержащей ограниченное количество рафинированных углеводов, у них заметно улучшилось самочувствие и общее состояние, что выражалось в уменьшении или полном исчезновении приступов стенокардии, повышении толерантности к нагрузкам. В процессе диетотерапии отмечалось довольно отчетливое снижение липемии, выражавшееся в уменьшении содержания холестерина в сыворотке крови в среднем на 9% по сравнению с исходным, общих липидов на 8%, глицеридов на 15%, бета-липопротеидов — на 16%. Количество НЭЖК осталось на прежнем уровне. Содержание инсулина в сыворотке крови больных после курса лечения диетой существенно не изменилось, составляя после лечения в среднем 36±2,1 мед/мл при 38 ±1,5 мед/мл до лечения. Это связано, по-видимому, с тем, что гиперинсулинизм у больных ИБС — не единственная причина нарушения липидного метаболизма. Диетотерапия, оказывая влияние на многие пути обмена липидов в организме больных ИБС, в частности, за счет ограничения поступления экзогенного жира, активации процесса катаболизма и выведения липидов, не изменяет функционального состояния инкреторного аппарата поджелудочной железы у этих больных.

Такая стабильность гиперинсулинемии обусловлена, возможно, расстройством центральной регуляции эндокринного статуса этих больных, в частности, повышением в крови уровня соматотропного гормона гипофиза [2, 4], глюкокортикоидов [3], 17-ок- сикортикостероидов. Снижение содержания инсулина в сыворотке крови больных острым инфарктом миокарда и хронической ИБС многие авторы связывают с повышенным содержанием в крови катехоламинов, которые угнетают активность бета-клеток поджелудочной железы.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что у большинства больных ИБС (в наших наблюдениях — у 70%) уровень базального инсулина в сыворотке крови повышен. Выявлена отчетливая взаимосвязь между уровнем инсулина и липемией, особенно содержанием глицеридов, бета-липопротеидов и общих липидов. Вместе с тем отсутствует корреляция между количеством инсулина и концентрацией холестерина в сыворотке крови. Проба с нагрузкой глюкозой обнаруживает почти у половины больных гиперреакцию инкреторного аппарата поджелудочной железы.

Лечение больных ИБС противоатеросклеротической диетой способствует существенной коррекции нарушенного метаболизма липидов, но не оказывает влияния на уровень базального инсулина в сыворотке крови.