Long-term results of treatment of chronic pancreatitis

Abstract

The long-term outcomes of treatment of 230 patients with chronic pancreatitis were studied. Indications for surgical and conservative treatment have been developed. An early pathogenetically grounded operation, as a rule, gave good and satisfactory results.

Full Text

Изучены отдаленные исходы лечения 230 больных хроническим панкреатитом. Разработаны показания к хирургическому и консервативному лечению. Ранняя патогенетически обоснованная операция давала, как правило, хорошие и удовлетворительные результаты.

При длительном течении заболевания исходы лечения ухудшались. Повышению эффективности терапии способствовали диспансеризация больных и постстационарное амбулаторное и санаторно-курортное лечение. Хронический панкреатит в настоящее время встречается сравнительно часто. Несмотря на рост числа операций при этом заболевании, традиционное консервативное лечение больных хроническим панкреатитом продолжает занимать важное место в современной клинической практике, и границы его с хирургическим способом терапии- до сих пор нельзя считать определенными.

Для оценки эффективности лечебной тактики нами изучены отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения у 230 больных хроническим панкреатитом (женщин—193, мужчин — 37; возраст: до 40 лет — 31 чел., от 40 до 60—121 и старше— 78). У 188 из них отдаленные результаты лечения изучены путем осмотра в поликлинике, у 11 — при повторной госпитализации в стационар, о 31 больном сведения получены с помощью анкет. Срок наблюдения — от 1 года до 9 лет.

У 122 обследованных был хронический холецистопанкреатит, у 92 — хронический рецидивирующий панкреатит, у 6 — индуративный и у 10 — хронический болевой панкреатит. В клинику они поступали как в плановом, так и в экстренном порядке с обострением воспалительного процесса в поджелудочной железе. У 68 больных длительность заболевания не превышала 2 лет, у 73 была от 2 до 5 лет и у 89 — свыше 5 лет. Характерными симптомами заболевания являлись боли, локализовавшиеся в верхней половине живота с иррадиацией в спину, тошнота и рвота, метеоризм, паль- паторно выявляемая болезненность в области проекции поджелудочной железы. Диагноз хронического панкреатита был верифицирован исследованием панкреатических ферментов в крови и моче (амилазы и липазы), а также операционными находками. Активность амилазы мочи оказалась повышенной у 157 больных (68,3%).

Мы, как и большинство авторов, оцениваем результат лечения по трехбалльной системе. Исход считаем хорошим, если больные не испытывают болей в животе, могут не соблюдать строгую диету, трудоспособны; удовлетворительным — если больные отмечают улучшение общего состояния, но вынуждены соблюдать диету, а болевые приступы у них редки и малоинтенсивны; повторение приступов заболевания прежней интенсивности, нетрудоспособность больных, повторные воспитализации и операции расценивались как неудовлетворительный результат. В целом хороший исход лечения достигнут у 92 больных (40%), удовлетворительный — у 87 (37,8%); неудовлетворительный результат отмечен у 51 больного (22,2%).

Консервативное лечение проведено 114 больным. В комплекс консервативной терапии включали спазмолитические средства, паранефральную блокаду и новокаин внутривенно, десенсибилизирующие и седативные препараты, антиферменты, витамины, переливание жидкостей, крови и белковых препаратов, физиотерапию. В этой группе больных хороший результат лечения отмечен у 33 (28,9%), удовлетворительный — у 43 (37,7 %) и неудовлетворительный — у 38 (33,4 %).

Отдаленные исходы хирургического лечения больных хроническим панкреатитом

Диагноз	Название операции	Результат лечения
		хороший	удовлетво-рительный	не удовлетво-рительный
Хронический холецистопанкреатит	Холецистэктомия	23	25	8
	Холедохотомия	18	4	1
	Холецистостомия	—	1	—
Хронический рецидивирующий панкреатит	Папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика	5	2	1
	Билиодигестивный анастомоз	2	1	1
	Дренирование сальниковой сумки	1	3	1
	Холедохотомия	2	2	—
	Цистогастростомия	2	1	—
	Резекция поджелудочной железы	2	—	—
	Иссечение дивертикул двенадцатиперстной кишки	1	—	1
	Лапаротомия	2	2	—
Индуративный панкреатит	Билиодигестивный анастомоз	1	1
Хронический болевой панкреатит	Маргинальная невротомия	—	2	—
Всего		59	44	13

Хирургическому лечению было подвергнуто 116 больных хроническим панкреатитом. Отдаленные исходы представлены в таблице. При хирургической Санации хронического панкреатита хорошие отдаленные результаты получены у 50,8% больных, удовлетворительные — у 37,9%, неудовлетворительные — у 11,3%.

Таким образом, отдаленные исходы оперативных вмешательств оказались значительно лучше, чем при консервативных методах лечения. Хирургическое лечение позволяет устранить причину панкреатита, восстановить нормальный пассаж желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Из 38 больных, у которых консервативное лечение не дало эффекта, 15 в дальнейшем подверглись операции: у 6 произведена холецистэктомия, у 2 — холедохотомия, у 2 — рассечение капсулы поджелудочной железы, у 3 — холецистостомия и у 2 — билиодигестивный анастомоз.

Хирургическое лечение показано при холецистопанкреатите, возникшем на почве желчнокаменной болезни, при хроническом рецидивирующем панкреатите, вызванном стриктурой фатерова соска или вирсунгова протока, при индуративном процессе в железе, приводящем к сдавлению дистального отдела общего желчного протока. При хроническом панкреатите с симптомами панкреатической недостаточности, при поражении паренхимы железы благоприятный эффект дают консервативные методы терапии.

Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита должен быть сугубо индивидуальным с учетом причины, вызвавшей панкреатит. В терапии хронического панкреатита билиарного происхождения большое значение имеют оперативные вмешательства на желчных путях. Нами у 80 больных прослежены отдаленные результаты операций на желчном пузыре и протоках. После простой холецистэктомии, произведенной у 56 больных, неудовлетворительные результаты отмечены у 8. Более благоприятные исходы наблюдались после операций на общем желчном протоке. Из 23 больных, перенесших холедохотомию, только у 1 результат оказался неудовлетворительным. Холедохолитиаз был у 20 человек. Холедохотомию всегда завершали наружным дренированием протока по Вишневскому. Удаление камней из общего желчного протока, снижение желчно-панкреатической гипертензии благоприятствовали восстановлению нормального пассажа желчи и поджелудочного сока, способствовало улучшению отдаленных результатов лечения.

По поводу хронического рецидивирующего панкреатита оперировано 32 больных. При поражении фатерова соска и дистального отдела холедоха мы накладывали би- лиодигестивные анастомозы или производили папиллосфинктеротомию и папиллосфинктеропластику. Отдаленные результаты этих операций одинаковы. По нашему мнению, папиллосфинктеропластика, произведенная на длину 1—2 см до широкой части холедоха, является операцией выбора, ибо позволяет ревизовать устье вирсунгова протока и при его стенозе рассечь перегородку между протоками. Осложнений после вмешательства на фатеровом соске не было ни разу.

При стриктуре панкреатического протока производили резекцию левой части поджелудочной железы. У больных с кистами железы благоприятный результат достигался цистогастростомией.

Билиодигестивный анастомоз явился эффективной операцией при индуративном панкреатите со сдавлением дистального отдела холедоха.

При хроническом болевом панкреатите у 2 больных после маргинальной невротомии получен удовлетворительный исход.

Длительность заболевания оказывает определенное влияние на эффективность лечения. У больных, страдающих хроническим панкреатитом менее 5 лет, неудовлетворительные отдаленные результаты выявлены в 16,6%, при длительности анамнеза свыше 5 лет — у 35,3% больных. Наиболее неутешительные отдаленные результаты лечения получены у леченных консервативно больных с длительностью заболевания свыше 5 лет—эффект отсутствовал у 17 из 25 обследованных. Хронический панкреатит при длительном течении приводит к органическим изменениям в печени, желчевыводящих путях, двенадцатиперстной кишке, что значительно затрудняет оздоровление больных, способствует рецидивам заболевания, ухудшает исход лечения.

Выявлена прямая зависимость исходов лечения больных хроническим панкреатитом от сроков наблюдения. У больных, обследованных в течение 3 лет после выписки из стационара, хорошие результаты установлены в 33%, а неудовлетворительные — у 27,9%. С увеличением срока наблюдения улучшались и отдаленные результаты лечения. При сроке наблюдения свыше 3 лет хорошие исходы отмечены у 57,7% больных, неудовлетворительные — у 9%.

Улучшению исходов лечения способствовала диспансеризация больных. Всех страдающих хроническим панкреатитом после выписки из стационара брали на диспансерный учет и периодически обследовали в поликлинике. Им назначали соответствующую диету, панкреатин и мексазу, спазмолитики, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, в некоторых случаях седативные средства. Эти мероприятия приводили к окончательному стиханию воспалительного процесса в поджелудочной железе, нормализации нарушенных нейрогуморальных связей, подтверждением чего может служить влияние санаторно-курортного лечения на исход заболевания. У больных, прошедших после выписки из стационара курс санаторно-курортного лечения, неудовлетворительные результаты отмечены только в 17,1%, тогда как у остальных пациентов — в 24,3%.

Выводы

1. Лечение больных хроническим панкреатитом должно быть индивидуализированным и включать по показаниям как рациональные методы консервативной терапии, так и адекватные оперативные вмешательства.
2. Ранняя патогенетически обоснованная операция позволяет у большинства больных получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты.
3. Диспансеризация больных хроническим панкреатитом, тщательная курация их в амбулаторных условиях улучшали исходы лечения.