Кровяное давление в интрамуральных сосудах кишечника и желудка при артериальной гипертензии и гипотензии

Аннотация

Исследовано кровяное давление в интрамуральных сосудах подслизистого слоя кишечника и желудка во время операции у больных с помощью оригинальной безыньекционной методики. При гипер- и гипотонии выявлены как равнонаправленные, так  и разнонаправленные сдвиги регионарного и системного артериального давления.

Полный текст

Степень сдвига была неодинаковой в разных кишках и при различной выраженности гипер- и гипотонии. Эти состояния могут сопровождаться сглаживанием или исчезновением пульсового давления в интрамуральных артериях. При резкой общей гипотонии в интрамуральных артериях установлен новый показатель гемодинамики: определялась пульсирующая, но не отрывающаяся в систоле от непрерывного потока струя крови. Во всех наблюдениях, кроме одного, зафиксированы колебания кровяного давления, которые оказались обратимыми и не вызвали тяжелых, выраженных нарушений в послеоперационном периоде.

Нами было изучено кровяное давление в сосудах подслизистого слоя кишечнике во время операции в период подъема и спада давления независимо от вызвавших их причин, а также в случаях, когда оперированные больные страдали гипертонической болезнью. Мы полагали, что уровень давления во внутристеночных сосудах может служить решающим критерием для оценки интрамурального кровообращения и жизнеспособности кишки и желудка при гипер- и гипотониях. Оригинальная бескровная методика определения максимального, минимального артериального, и венозного давления в интрамуральных сосудах полых органов и экстраорганных сосудах во время операции описана нами ранее (3. М. Сигал, 1974, 1977). Наиболее существенными являют ся показатели давления в сосудах подслизистого слоя, составляющих главный коллектор внутристеночного кровотока. Одновременно с измерением давления в интрамуральных сосудах определяли артериальное давление по Короткову на верхней конечности и центральное венозное давление.

Измерение давления в интрамуральных сосудах во время операции проведено у 132 больных. На основании данных измерений давления во внутристеночных сосудах различных отделов интактного кишечника у 61 больного при системной нормотонии подсчитаны средние арифметические, стандартные ошибки и отклонения их. Полученные при этом величины можно условно принять за нормальные, должные. В тощей кишке они составляли: максимальное давление—102,4±2,9, минимальное — 73,8±2,5, венозное — 37,1+2,4 мм рт. ст., в подвздошной — соответственно 70,1+2,1, 52,8±1,8 22,3±1,4; в слепой — 74,0+2,8, 56,2+2,8, 22,3+4,2; в поперечной ободочной — 84,7±3,3, 60,2±2,9, 26,7+2,9, в сигмовидной — 79,1 ±3,4, 56,3±2,8, 19,4±2,7 мм рт. ст.

Из общего числа наблюдении мы выделили 4, в которых зафиксирован высокий уровень исходного АД на сосудах верхней конечности до операции, в период индукции в наркоз и в ходе операции.

У больных, страдающих гипертонической болезнью, во время операций отмечено повышение давления в интрамуральных артериях кишечника. Степень сдвига оказалась неодинаковой в разных кишках. При гипертонической реакции во время операции зафиксированы также разнонаправленные сдвиги кровяного давления в интрамуральных артериях, сглаживание и исчезновение пульсового давления. При умеренной гипертонической реакции существенного изменения показателей кровяного давления в интрамуральных артериях может не быть.

Следующее наблюдение иллюстрирует гипертоническую реакцию по ходу операции. У С., 43 лет, с диагнозом рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, исходное АД до операции было 130/90 мм рт. ст. В период индукции в наркоз АД на верхней конечности поднялось до 210/130 мм рт. ст. ВД было равно 140 мм вод. ст. В течение 1 часа 40 мин. максимальное АД на конечности колебалось в пределах 180—210 мм рт. ст., а затем снизилось до нормальных цифр. Больному вводили внутривенно кокарбоксилазу (100 мг) с витамином С (6 г), 2,4% раствор эуфиллина (5 мл) с 40% раствором глюкозы (5 мл), коргликон (0,5 мл), 5% раствор глюкозы (100 мл).

Проведены замеры АД и ВД во внутристеночных сосудах тощей, подвздошной и поперечной ободочной кишок в начале операции, тотчас после удаления желудка и к началу ушивания брюшной стенки. При АД на конечности 170/100 мм рт. ст. и повышенном давлении во внутристеночных сосудах тощей и поперечной ободочной кишки АД в сосудах стенки подвздошной кишки оказалось значительно ниже нормы (53 мм рт. ст.). Здесь было зафиксировано нарушение кровообращения, выразившееся в отсутствии пульсации, — непрерывный кровоток. Такие расстройства кровообращения были обнаружены на ограниченном участке подвздошной кишки; в прилежащем к нему отделе максимальное АД было равно 90, а минимальное — 76 мм рт. ст. При повторных замерах после падения АД в сосудах верхней конечности до 150/100 мм рт. ст. максимальное и минимальное давление в обоих участках подвздошной кишки оказалось низким (64/62, 54/53 мм рт. ст.), а пульсовое давление приближалось к 0.

У 11 больных зафиксирован низкий уровень АД либо в сосудах верхних конечностей, либо во внутристеночных сосудах одной (или нескольких) из следующих областей: желудка, тощей, подвздошной, поперечной ободочной и сигмовидной кишок. Максимальное давление в артериях верхней конечности составляло 100 мм рт. ст. и ниже, тощей кишки — 90 мм рт. ст. и ниже, подвздошной — 50 мм рт. ст. и ниже, поперечной ободочной — 65 мм рт. ст. и ниже, сигмовидной — 45 мм рт. ст. и ниже.

При гипотонических реакциях в ходе операции наблюдается падение АД в интрамуральных сосудах желудка и кишечника. Наиболее низкие показатели давления были зарегистрированы в артериях терминального отдела подвздошной кишки. При гипотонии происходит сглаживание пульсового давления в интрамуральных артериях или исчезновение максимального и пульсового давления. Исчезновение пульсового давления зафиксировано как при низком, так и при достаточно высоком минимальном давлении. Отмечено, что во время системной гипотонии возможно сохранение небольшого уровня пульсового давления при низких показателях минимального давления в интрамуральных артериях. При резкой общей гипотонии в интрамуральных артериях установлен новый показатель гемодинамики: при измерении давления в интрамуральных сосудах подслизистого слоя визуально определялась пульсирующая, но не отрывающаяся в систоле от непрерывного потока струя крови. Повышение системного давления после непродолжительной гипотонии ведет к нормализации давления в интрамуральных сосудах.

Представляет интерес оценка степени нарушения перфузии, учет длительности гемодинамических расстройств. Эти два фактора определяют функциональные нарушения и сохранение или потерю жизнеспособности. В 9 из 11 наших наблюдений зафиксированы колебания, сдвиги, которые оказались обратимыми и не вызвали тяжелых, выраженных нарушений в послеоперационном периоде. Одна больная с диагнозом рака желудка IV ст. умерла через 30 минут после операции. У второй больной, оперированной по поводу правосторонней ущемленной паховой грыжи, в послеоперационном периоде неоднократно был понос. АД в сосудах тонкой кишки после наложения илеотрансверзоанастомоза было 25/18,5 мм рт. ст. при нормальных показателях АД на плече. Энтерит, развившийся в послеоперационном периоде, мы связываем с низким давлением во внутристеночных артериях подслизистого слоя кишечника. Пациентка выздоровела.

Выводы

1. При гипертонических и гипотонических реакциях у больных во время операции сдвиги кровяного давления в интрамуральных сосудах, различных отделов кишечника и в сосудах верхней конечности могут быть неоднозначными и разнонаправленными (повышение давления в первых и понижение — во-вторых, а также обратные отношения).
2. При системной гипертонии, регионарной и системной гипотонии зафиксировано сглаживание или исчезновение пульсового давления в интрамуральных артериях подслизистого слоя кишечника и желудка.
3. Нормализация системного артериального давления после непродолжительных гипер- и гипотонических реакций ведет к нормализации показателей кровяного давления во внутристеночных артериях подслизистого слоя кишечника.