Operational diagnostics of diseases of the ileocecal part of the intestine

Abstract

The angioarchitectonics of the blind and terminal ileum and vermiform appendix was studied using the transillumination technique during 69 operations, on 12 resected preparations and 67 autopsy organocomplexes. Blood pressure was measured in the intramural vessels of the ileum (43), the blind (43), and the appendix (35). The obtained data allow us to recommend transillumination and determination of blood pressure in intramural vessels as additional research methods during surgery.

Full Text

Изучена ангиоархитектоника слепой и конечного отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка с помощью трансиллюминационной методики во время 69 операций, на 12 резецированных препаратах и 67 аутопсийных органокомплексах. Выполнены замеры кровяного давления во внутристеночных сосудах подвздошной кишки (43), слепой (43) и червеобразного отростка (35). Полученные данные позволяют рекомендовать трансиллюминацию и определение кровяного давления во внутристеночных сосудах в качестве дополнительных методов исследования во время операции.

Ангиологические исследования илеоцекального отдела кишечника представляют особый интерес в связи с частым его поражением самыми различными патологическими процессами, помимо аппендицита.

В настоящем сообщении изложены результаты изучения ангиоархитектоники подвздошной и слепой кишок с помощью трансиллюминационной методики [1]. Наиболее приемлемой для этого отдела кишечника является внеполостная трансиллюминация. Исследование всех отделов илеоцекуса осуществимо после мобилизации его путем рассечения брюшины по латеральному каналу и у основания брыжейки подвздошной кишки.

Рис. 1. Слепая (С) кишка и инвагинат подвздошной кишки (Ut) в проходящем свете. БЗ — баугиниева заслонка. Смежнополостная трансиллюминация (препарат).

Рис. 1а. Верхняя брыжеечная артерия, сосудистая дуга (а). Внеполостная трансиллюминация (препарат).

Отслойка комплекса от задней стенки живота допускает исследования на всем протяжении конечной части толстой кишки, слепой и восходящей кишки. Трансиллюминация выполнена во время 69 операций, на 12 удаленных препаратах, а также на аутопсийном материале — 67 органокомплексах.

В проходящем свете (рис. 1) можно видеть затенения, соответствующие баугиниевой заслонке. Передняя губа выявляется при нахождении источника света позади кишки в виде дугообразной формы лентовидной полосы, расположенной у места соединения конечного отдела подвздошной и слепой кишки. После рассечения серозной оболочки над затенением, соответствующим баугиниевой заслонке, освобождается участок стенки подвздошной кишки длиною до 6 см, лишенный серозного слоя (рис. 1а). Он соответствует инвагинату, формирующему илеоцекальное соединение.

В проходящем свете можно выявить циркулярной формы в виде ободка затенение, расположенное у основания червеобразного отростка и соответствующее сфинктеру Герлаха.

При трансиллюминации четко выявляются экстраорганные и интрамуральные сосуды илеоцекального отдела кишечника. На рис. 2 представлены экстраорганные сосуды этого отдела кишки. В данном наблюдении верхняя брыжеечная артерия и a. ileo-colica, сливаясь между собой, образуют сосудистую дугу (а), расположенную на неравном расстоянии от брыжеечного края подвздошной и слепой кишки. К описанным сосудам примыкают замкнутые сосудистые кольца, составляющие аркады. Эти образования располагаются в один или два ряда. От сосудистых ячеек, примыкающих к краю кишки, в стенку ее направляются прямые сосуды. У брыжеечного края формируется маргинальная дуга, по которой смежные прямые сосуды анастомозируют. Прямые ветви слепой кишки связаны с дугой, образованной подвздошно-ободочной артерией.

Рис. 2. Верхняя брыжеечная артерия, сосудистая дуга (а). Вне полостная трансиллюминация (препарат).

На рис. 3 подвздошно-ободочная и верхнебрыжеечная артерии с их ветвями в илеоцекальной области формируют три сосудистых кольца: первое образуется за счет подвздошно-ободочной артерии и связывает основной ствол с его слепокишечной ветвью, второе соединяет подвздошную с отрезком верхнебрыжеечной артерии, третье возникает после дихотомического деления конечной ветви верхнебрыжеечной артерии путем соединения производных ветвей с подвздошно-ободочной артерией.

Рис. 3. Илеоцекальный угол кишечника. Вне-полостная ангиограмма (препарат)

1, 2, 3 — сосудистые кольца; dms — верхняя брыжеечная. артерия; aic — подвздошно-ободочная артерия; аса — восходящая ободочная артерия; пса — передняя слепокишечная артерия; аср — задняя слепо- кишечная артерия; ait — подвздошная артерия; С — слепая кишка; it —подвздошная кишка.

Приведем некоторые иллюстрации, свидетельствующие о значении выявления сосудов в проходящем свете для предупреждения осложнений при аппендэктомии. На рис. 4 в проксимальном отделе артерии червеобразного отростка определяется крупный ствол, направляющийся к слепой кишке. От этого сосуда к отростку идет одна ветвь. Лигирование артерии червеобразного отростка в пункте 1 чревато опасностью расстройства гемоциркуляции в зоне а слепой кишки. В этом случае перевязка должна быть выполнена в точке 2. Одна из ветвей артерии отростка остается неперевязанной, и ее лигируют в пункте 3. Ветвь, направляющаяся к слепой кишке, должна быть сохранена.

Рис. 4. Купол слепой кишки и червеобразный отросток (препарат). Внеполостная трансиллюминация:

1 — ствол артерии отростка (критический пункт); 2 —место правильного лигирования; 3 — место изолированной перевязки; а — зона кровоснабжения первой ветви  a appendicularis.

Трансиллюминация обеспечивает выявление интрамуральных сосудов, принадлежащих субсерозному, мышечному, подслизистому слоям и слизистой. Картина внутристеночных сосудистых сетей представлена на рис. 5. Подслизистое сплетение формируется за счет ветвей различного калибра. Видны анастомозы смежных ветвей и производных сосудов, принадлежащих той же ветви. Этот основной коллектор кровотока включает сосуды, расположенные в различных плоскостях. О положении ветвей в толще стенки можно судить по их контрастности. Ветви, лежащие ближе к серозному покрову, имеют более отчетливые контуры.

Рис. 5. Передняя стенка слепой кишки. Подслизистое сосудистое сплетение противобрыжеечного края слепой кишки. Внеполостная трансиллюминация (препарат)

АП — анастомотический пояс, СС — сосуды слизистой, vsm — сосуды подслизистой.

Терминальный отдел подвздошной кишки отличается от других петель тонкой кишки наиболее низким уровнем артериального и венозного давления. Значительное снижение кровяного давления здесь отмечено при системной гипотензии [2а].

Мы предположили, что при заболеваниях, сопровождающихся длительной и выраженной гипотензией, может наступить ишемический некроз прежде всего в этом отделе кишечника. Если такие расстройства гемодинамики заканчиваются летально, то эта ишемическая патология могла бы быть найдена на аутопсии.

Замеры кровяного давления во внутристеночных сосудах подвздошной и слепой кишок и в сосудах брыжейки червеобразного отростка проводились нами с помощью методики, описанной ранее 3. М. Сигалом (1977). Они выполнены во время 43 операций по поводу опухолей желудка, матки, яичников, левой половины толстой кишки, слепой кишки; болезни Крона; острого аппендицита; спаечной кишечной непроходимости и ущемленной грыжи. Одновременно мы определяли кровяное давление во внутристеночных сосудах кишки и артериальное давление в сосудах верхней конечности. Кровяное давление во внутристеночных сосудах слепой и подвздошной кишок и в сосудах червеобразного отростка ниже, чем в сосудах верхней конечности. В целом более высокому системному АД соответствует более высокий уровень давления в сосудах подвздошной кишки. Сопоставление результатов определения максимального давления показало, что разница между уровнями максимального АД на конечности и во внутристеночных сосудах слепой кишки равна в среднем 48,01, подвздошной — 52 и червеобразного отростка — 49,3 мм рт. ст. При гипотонии давление во внутристеночных сосудах обычно оказывается более низким. Однако мы располагаем наблюдениями, когда АД на конечности составляло 80/60 мм рт. ст. и в интрамуральных сосудах кишки — 80/51 мм рт. ст. В одном из наших наблюдений при системном давлении 180/100 мм рт. ст. отмечено повышение давления во внутристеночных сосудах кишки по сравнению с нормальным для этого сосудистого русла—до 110/60 мм рт. ст. У одной больной с опухолью матки во время операции давление на сосудах верхней конечности оказалось равным 160/90 мм рт. ст., а в интрамуральных сосудах кишки—51/25 мм рт. ст. Эти данные подтверждают правильность мнения, что по величине АД на верхней конечности нельзя судить об артериальном и венозном давлении как в интрамуральных, так и в экстраорганных сосудах илеоцекуса.

В литературе нет публикаций, посвященных изучению артериального и венозного давления при аппендиците. Мы впервые выполнили систематические исследования АД в сосудах брыжейки червеобразного отростка при остром аппендиците у 23 больных. Давление в брыжеечной артерии отростка по нашим данным колебалось от 110 до 0 мм рт. ст. Представляют интерес случаи нарушения кровообращения в интрамуральных сосудах кишки, несовместимые с ее жизнеспособностью. У 4 больных острым аппендицитом замеры давления в артерии червеобразного отростка не выявили тока крови по артерии и сопутствующей вене, и, следовательно, артериальное и венозное давление было равно 0. У 2 из них была обнаружена гангрена отростка.

Приведенные данные свидетельствуют о значении трансиллюминационной методики и определения кровяного давления в экстраорганных и интрамуральных сосудах илеоцекального отдела кишечника как дополнительных методов исследования во время операции.