About medical anesthesia for childbirth

Abstract

In our clinic over the last 17 years new variants of pharmacodynamic pain management in labour have been widely used. This takes into account not only the analgesic activity of these pharmacodynamic options, but also their labor-accelerating effect, mainly on the duration of the first period of labour. Moreover, we have seen that combinations of modern analgesics and antispasmodics, which have protective effects on uterine motility in labor, are also effective means of preventing a variety of disorders of uterine contractility, preventing uterine muscle fatigue and manifestations of uterine contractions discoordination.

Full Text

В нашей клинике на протяжении последних 17 лет широко используются новые варианты медикаментозного болеутоления в родах. При этом учитывается не только анальгетическая активности этих вариантов фармакодинамического метода, но и их родоускоряющее влияние, главным образом на длительность первого периода родов. Более того, мы убедились, что сочетания современных анальгетиков и спазмолитиков, обладающие протективными воздействиями на маточную моторику в родах, являются одновременно и эффективными средствами профилактики многообразных нарушений сократительной функции матки, предупреждающими утомление маточной мускулатуры и проявления дискоординации маточных сокращений. На основании многолетнего опыта мы пришли к заключению, что нормальное течение периода раскрытия наряду с целым рядом факторов, свидетельствующих о «готовности» организма к родам, обеспечивается функциональной зрелостью шейки матки и снижением тонического напряжения нижнего сегмента. Только при «мягкой» и податливой к перемещениям под воздействием пальцев исследующей руки акушера шейке матки и при более низком по сравнению с вышележащими отделами матки тонусе ее нижнего сегмента (что при наличии известного опыта легко определяется методом пальпаторного изучения тонуса матки в различных ее сегментах) возможно возникновение и планомерное развитие маточных сокращений с соблюдением феномена «тройного нисходящего градиента». «Незрелая», ригидная шейка матки и не сниженный ко времени родов тонус нижнего сегмента являются нередкой причиной затяжного течения родов, крайне медленного процесса сглаживания шейки матки и прогрессирующего раскрытия наружного зева, а также медленного поступательного движения предлежащей части по родовому каналу. Возникающие с первых часов периода раскрытия выраженные болевые ощущения нередко являются внешним отображением гипертонического состояния нижнего сегмента и проявлением спазмирования циркулярных мышц. Эти состояния могут быть усугублены чувством непомерного страха женщины перед родами, непрошедшей полноценной физиопсихопрофилактической подготовки. Отрицательные эмоции и чувство страха на фоне несовершенной готовности к родам шейки матки и являются порой тем порочным кругом, который угнетает нормальную моторику матки и порождает интенсивные болевые ощущения. Зинер (1957) обращает внимание акушеров на то, что дискоординация маточных сокращений может наблюдаться даже при казалось бы неосложненном начале родовой деятельности. Все эти соображения послу жили нам основанием для более широкого раннего назначения спазмолитиков и анальгетиков с целью снятия болевых ощущений и предупреждения упорных форм недостаточности родовой деятельности. Опыт показал, что многочисленные родовозбуждающие и родостимулирующие мероприятия с использованием различных средств окситоцического действия очень часто не только оказываются неэффективными при незрелости шейки матки и гипертоническом состоянии нижнего сегмента, но и усугубляют рано возникающую патологию. Преждевременное отхождение вод, по данным Н. В. Оноприенко, само по себе может быть вызвано, среди прочих причин, длительным гипертонусом нижнего сегмента, и поэтому в подобных наблюдениях рационально и эффективно использование не средств «подхлестывания» маточной моторики, а «модераторов» сократительной функции миометрия. По нашим многолетним данным, этими нормализаторами и протекторами маточных сокращений являются некоторые гормональные препараты (эстрогены) и средства спазмолитического действия.

Исходя из сказанного и необходимости эффективного болеутоления в родах, мы разработали новый вариант обезболивания и ускорения родов, обеспечивающий у огромного большинства рожающих профилактику затяжного течения родового акта на почве аномалий сократительной функции плодоизгоняющих сил. Основы этой методики сводятся к следующему.

1. При наличии ригидной шейки матки, повышенном тонусе нижнего сегмента, несовершенном расслаблении матки в паузах, независимо от состояния плодного пузыря, особенно при выраженных болях с самого начала родовой деятельности, мы назначаем препараты спазмолитического действия, лучше одновременно с анальгетиками, не подавляющими сократительную функцию. К их числу мы относим в первую очередь препараты пиперидина, в частности промедол (а также изопромедол и анадол), учитывая их более выраженную, чем у других средств, анальгетическую активность и протективные влияния на маточную моторику. Целесообразно введение промедола (0,03—0,04) в суппозиториях совместно с новокаином (0,2) и экстрактом белладонны (0,03). Включение в состав подобного суппозитория еще и пахикарпина (0,15) повышает интенсивность маточных сокращений. Такое сочетание медикаментозных препаратов абсолютно безвредно, между тем оно значительно убыстряет течение первого периода родов и уже через 20—30 мин. снижает интенсивность болей. Оптимальные условия для использования суппозитория по нашим данным: сглаженная шейка матки (у первородящих) и открытие наружного зева на 1,5—2 пальца.
2. При резко выраженной «реакции напряжения» у женщины, при беспокойстве, чувстве страха и раздражительности мы рекомендуем суппозитории по прописи нашего сотрудника Л. С. Большаковой: промедола 0,02, мепробамата 0,04 и пахикарпи на 0,1. Установлены синервидные влияния мепробамата и промедола в отношении углубления и удлинения болеутоляющего эффекта.
3. При рецидиве болевых ощущений мы прибегаем к повторному (через 3—4 часа) назначению промедола в дозе 1,5—2 мл 2% раствора подкожно. В случае медленного раскрытия наружного зева из-за его ригидности к промедолу добавляют 1 мл 0,1% атропина. Для ликвидации ригидности наружного зева допустимо подкожное введение в одном шприце 2 мл 2% промедола и 1—2 мл 1% тифена или но-шпа.
4. При резких болях весьма эффективно предложенное нами сочетание 2 мл 2% промедола с 0,5 мл 2,5% раствора пропазина. Длительность болеутоляющего влияния промедола в подобном сочетании возрастает примерно вдвое, а его седативные воз действия оказываются весьма необходимыми при ведении родового акта, осложненного поздним токсикозом, особенно преэклампсией.
5. Для ликвидации гипертонической формы слабости родовой деятельности мы применяем подкожное введение 2 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% апрофена или введение суппозитория с промедолом (0,02) и оксибутиратом натрия (ГОМК) в дозе 2,0. Данное сочетание отличается высокими спазмолитическими свойствами и поэтому приводит к более ускоренному завершению первого периода родов на фоне значительного снижения силы болевых ощущений. Эффективны для ускорения периода раскрытия и суппозитории с седуксеном (10 мг), который оказывает спазмолитическое и седативное действие.
6. Даже при необходимости проведения родостимулирующих мер при гипотонической форме слабости родовой деятельности мы предварительно в обязательном по рядке назначаем один из спазмолитиков. В несомненной эффективности этого мероприятия мы убедились не только при анализе клинических данных, но и в экспериментальном исследовании: спазмолитики и предварительная ликвидация с их помощью функционального утомления миометрия повышают «моторные» воздействия окситоцических средств.
7. В периоде изгнания при необходимости мы прибегаем к пудендопрекокцигеальной анестезии или к поверхностному ингаляционному эфирному наркозу.

Для предупреждения нередких спастических сокращений миометрия, особенно в срубных углах, в третьем периоде родового акта мы в последнее время в конце периода раскрытия или в начале периода изгнания назначаем один из спазмолитиков (атропин, тифен, но-шпа и др.).

При подобном подходе к реализации задачи одновременного обезболивания и ускорения родов современными средствами акушерской анальгезии достигается эффективное болеутоление, укорочение родового акта на 2—3 часа у первородящих и на 1,5—2 часа у повторнородящих и резкое снижение частоты затяжных родов. Кроме того, улучшение под влиянием спазмолитиков маточно-плацентарного кровообращения способствовало снижению всех видов асфиксии плода и новорожденного до 3—3,8%, т. е. примерно на 40%. Интранатальная потеря детей, несмотря на поступление в клинический стационар в разные годы 40—60% женщин с осложненным течением беременности и родов, колеблется в пределах 0,8—1,3%. Внутричерепные травмы детей снижены с 2 до 0,7% у доношенных и до 1,5% —у недоношенных детей. Различные нарушения сократительной функции, в том числе развившиеся до применения спазмолитиков, констатированы лишь у 4,6% рожениц. Частота затяжных родов (свыше 18 часов) уменьшилась у нас в последние годы с 4—5 до 1—2,2%.

Самым существенным итогом нашей работы является снижение патологических кровопотерь в последовом периоде и в раннем пуэрперии до 3—5%. За последние 12 лет (29 тыс. родов) мы не потеряли от кровотечений этого характера ни одной женщины, ни у одной женщины по этим показаниям не была экстирпирована матка, ни у одной не производилась перевязка магистральных сосудов. Не было поводов и для использования приемов реанимации из-за анемии.

Следование основным приемам нашей акушерской тактики, щажение в родах нервно-психических сил женщины, достижение выраженного болеутоления, отказ при отсутствии показаний от средств родостимуляции, используемых нами лишь при гипотонической форме слабости родовой деятельности,— все это обеспечивает нормальное течение и благополучное завершение родового акта у превалирующего большинства рожающих женщин. В этом нетрудно убедиться при преодолении все еще не изжитого предубеждения широких врачебных кругов против использования средств эффективного современного медикаментозного болеутоления в родах и профилактики нарушений сократительной функции плодоизгоняющих сил.