About the diagnosis of pleural mesothelioma

Abstract

There are indications of an increase in the incidence of pleural mesothelioma in recent years [46].

Full Text

Имеются указания на увеличение в последние годы заболеваемости мезотелиомой плевры [46]. По данным А. В. Журавлева (1979), в отечественной литературе до 1977 г. содержится описание 344 больных с мезотелиомами плевры. Представляют интерес случаи атипичного и латентного течения мезотелиом плевры у взрослых [1, 4а], а также редкие наблюдения данной патологии у детей младшего возраста [3]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы диагностики мезотелиом плевры.

Мезотелиомы плевры были нами распознаны У 16 (4,9%) из 321 больного с патологией плевры разной этиологии. В поликлиник^ и диспансере у всех у них предполагался плеврит воспалительного происхождения. Среди обследованных с мезотелиомой плевры было 9 мужчин и 7 женщин в возрасте от 36 до 72 лет. Один пациент в прошлом болел туберкулезом легких, по поводу чего проводилось лечение искусственным пневмотораксом; у 3 больных в анамнезе отмечен хронический бронхит, у одного — бронхиальная астма. Во всех случаях заболевание было обнаружено при⁷’¹ обращении больных за врачебной помощью. «Сухая» форма мезотелиомы плевры, имела место в одном наблюдении. Большинство больных жаловались на одышку, чувство давления в груди и боли, связанные с накоплением выпота в плевральной полости. Интенсивность их зависела- от объема экссудата, темпа накопления выпота и исходного состояния больных. Эвакуация относительно большого количества экссудата (800 —1000 мл) уменьшала выраженность одышки и давления в груди на непродолжительный промежуток времени. У 5 больных была непостоянная субфебрильная температура тела. Указанные клинические проявления возникали постепенно и прогрессировали на сроках 2—4 нед до обращенйя в лечебное учреждение.

При объективном обследовании определяли различной протяженности укорочение перкуторного звука и «ослабление дыхания. Умеренное и выраженное увеличение СОЭ констатировали у 12 больных, лейкоцитоз — у 11.

Решающими в диагностике первичных мезотелиом плевры являются рентгенотомографические исследования, которые были проведены нами в 2 этапа — при поступлении больных, а затем после максимальной эвакуации выпота из плевральной полости и расправления легкого. У 4 больных с целью уточнения характера и локализации изменений предпринято дополнительное рентгенотомографическое исследование после наложения диагностического пневмоторакса.

Теневые картины при мезотелиомах плевры зависят от протяженности и локализации поражения. Опухолевое образование плевры дает гомогенное затемнение разных размеров овальной фермы с широким основанием, расположенным у наружного контура грудной стенки. При этом углы, образованные с контурами грудной Стенки и опухоли, тупые. Наблюдали 'одиночные и множественные затемнения. Вертикальный размер опухоли в 2—3 раза превышал горизонтальный. Такое соотношение размеров характерно для опухолей, расположенных не только на костальной плевре, но и на диафрагмальной, (у 2). У одного больного с мезотелиомой диафрагмальной локализации горизонтальный размер опухоли превышал вертикальный в 4 раза. Полипозиционное исследование подтвердило пристеночное расположение опухоли и не выявило легочной ткани на участке между нею и грудной стенкой. Контуры затемнения при локализованных мезотелиомах нечеткие, волнистые. Крупноволнистые очертания имели место при множественных фокусах и возникали в результате суммации теневюго изображения отдельных узловатых образований.

Исходная рентгенотомографическая картина зависела от локализации, размеров опухоли, наличия экссудата, его количества, взаимного расположения опухоли и выпота. При массивном выпоте опухоль перекрывалась тенью экссудата, при ограниченном — наряду с экссудатом пристеночно определялась опухоль. Одиночные затемнения, связанные с наличием мезотелиомы, установлены у 8 больных, множественные — у 4, диффузные поражения — у 2. Правосторонние патологические изменения имели место у 9 больных, левосторонние — у 6, двусторонние — у одного. У 2 больных с массивной плевральной экссудацией рентгенатомографическое исследование не выявило каких-либо изменений после эвакуации воздуха из . плевральной полости, а также после наложения диагностического пневмоторакса. У одного из этих больных при торакоскопии обнаружено диффузное поражение париетальной плевры в виде множественных мелкозернистых высыпаний. Гистологическое исследование биоптата установило злокачественную мезотелиому плевры.

Иногда мезотелиома возникает в формирующейся остаточной плевральной полости после роспуска лечебного пневмоторакса. Выраженные наложения на висцеральной и париетальной плевре и экссудат сильно затрудняют трактовку рентгенотомографических данных.

Представляет интерес наблюдение за больным с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры, протекавшей с обильной экссудацией при отрицательных рентгенотомографических данных. Характер процесса был установлен при диагностической торакоскопии.

Г., 55 лет, лечился по поводу инфильтративного туберкулеза легких с 1943 по 1950 г. правосторонним искусственным пневмотораксом, после роспуска которого возникли остаточные изменения в виде плевральных наложений и осумкованного выпота. В течение длительного срока состояние больного оставалось удовлетворительным. С августа 1979 г. его стали беспокоить боли, чувство давления в правой половине груди, субфебрильная температура.

Рентгенологическим исследованием установлено заметное увеличение протяженности и интенсивности затемнения. При пункции получен серозно-геморрагический экссудат. В условиях пневмоторакса, который оказался осумкованным, выявлена шаровидная тень в передненижнем отделе, широким основанием, расположенная на диафрагме. В экссудате при цитологическом исследовании обнаружены комплексы клеток с резко выраженным атипизмом. Содержание глюкозы в выпоте при повторных исследованиях составляло более 4,4 ммоль/л. Была распознана злокачественная мезотелиома плевры диафрагмальной локализации. Диагноз был подтвержден в последующем на аутопсии.

Наряду с клиническими и рентгенотомографическими данными важное значение при дифференциальной диагностике мезотелиом плевры имеет исследование плеврального выпота. Почти в равном, числе наблюдений экссудат был серозным и серозно-геморрагическим. Содержание белка у 4 больных было больше 33 г/л. При цитологическом исследовании экссудата у 8 больных выявлены комплексы клеток с резко выраженным атипизмом, что имело серьезное диагностическое значение. У 9 пациентов в выпоте были обнаружены в большом количестве клетки мезотелия, что характерно для выпотов невоспалительного происхождения. Установлен также преимущественно лимфоцитарный состав клеточных элементов экссудата. Игловая биопсия плевры была произведена у 2 больных и дала отрицательные результаты.

В 10 наблюдениях повторно определяли содержание глюкозы в плевральном выпоте ортотолуидиновым методом. Относительно высокий его уровень (более 4,4 ммоль/л) установлен у 8 больных, причем у 3 из них он оказался выше 5,5 ммоль/л. При повторных исследованиях этот показатель у больных с мезотелиомой плевры оказался стабильным.

Мы изучили уровень глюкозы в плевральном выпоте при плевритах различной этиологии у 132 больных. Оказалось, что в выпотах онкологической природы, в том числе при мезотелиомах плевры, содержание глюкозы выше, чем в экссудатах воспалительного происхождения. Концентрация глюкозы при плевритах онкологического происхождения (30 больных, из них 16 — с мезотелиомой плевры) была равной 4,7±0,4 ммоль/л, при туберкулезных плевритах — 3,1±0,2 ммоль/л (Р<0,05), при неспецифических парапневмонических плевритах —2,7±0,4 ммоль/л (^<Д05). Различия в содержании глюкозы при туберкулезных и парапневмонических плевритах несущественны.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что распознавание мезотелиом требует комплексного подхода. В. большинстве наблюдений может быть констатирована характерная рентгенотомографическая картина. Прямым подтверждением характера процесса является обнаружение комплексов клеток с выраженным атипизмом. Высокий уровень глюкозы в экссудате обычно определяется при злокачественных поражениях плевры. Однако следует иметь в виду, что такой же уровень глюкозы имеет место при плевритах травматического и кардиогенного генеза.