Prevention and modern methods of treatment of perforated eye wounds

Abstract

Analysis of the causes of injuries at one of the factories in Saratov showed that in 92% of cases they depend on unclear instructions on safe work at the workplace, insufficient provision of work glasses of rational design.

Full Text

Анализ причин травм на одном из заводов г. Саратова показал, что в 92% случаев они зависят от нечеткого инструктажа по безопасному ведению работ на рабочем месте, недостаточного обеспечения рабочих очками рациональной конструкции. Технические причины вследствие плохой организации коллективных средств защиты на станке составляют лишь 8% [10]. Наиболее тяжелыми среди повреждений органов зрения являются прободные ранения, поскольку они часто ведут к понижению зрения и относятся к главным причинам энуклеации.

Ежегодно в Саратовский офтальмотравматологический центр поступает около 200 человек с прободными ранениями, из них в Среднем 180 больным производится хирургическая обработка раны, 85—90 пострадавшим — удаление инородного тела из глаза. Прободные ранения глаза требуют высококвалифицированного лечения, особенно на этапе оказания ургентной помощи. Небрежная обработка раны и неквалифицированный подход к удалению инородного тела из глаза могут принести больше вреда, чем пользы.

Создание областного офтальмотравматологического центра при глазной клинике г. Саратова в 1973 г. позволило значительно улучшить организацию помощи больным с прободной травмой глаза. Так, в медицинском учреждении, куда впервые обращается пострадавший, производится лишь профилактика инфекции согласно методической рекомендации центра, а затем больного безэтапно направляют в глазную клинику, где он проходит стационарное обследование. В дальнейшем за ним устанавливается диспансерное наблюдение.

Профилактика инфекции начинается в том медицинском учреждении, куда впервые обращается больной, продолжается в амбулатории клиники и в течение 3 — 5 дней в стационаре. В амбулатории центра проводится посев с конъюнктивы или с поверхности раны, под конъюнктиву закапывается 0,5% солафур или антибиотик широкого спектра действия (детям — методом электрофореза). В стационаре спустя 6—7 ч после поступления повторно вводится тот же препарат под конъюнктиву или методом электрофореза. Если больному производится хирургическая обработка раны глаза или удаление инородного тела, антибиотик закапывается в переднюю камеру, супрахориоидально и в стекловидное тело. Местная антибактериальная терапия продолжается не менее 3 дней. Кроме того, вводится 40% уротропин (5,0 мл) внутривенно, витамин В12 по 200 V подкожно ежедневно в сочетании с фолиевой кислотой, назначаются пентоксил по 0,1 г 3—4 раза в день (5 г на курс), аскору- тин, хлористый кальций.

Для обнаружения инородного тела в глазу используются клинические исследования: биомикроскопия, гониоскопия прямой и обратной офтальмоскопии, циклоскопия. Однако основным методом обнаружения и локализации инородного тела в полости глаза является рентгенография.

Исследование начинали с прицельной рентгенографии орбиты. При обнаружении тени от инородного тела применяли локализационную рентгенодиагностику по методу Кемберга—Балтина и Абалихина—Пивоварова. При подозрении на мелкие или малорентгеноконтрастные инородные тела в переднем отделе глаза использовали бес- скелетную рентгенографию по Фогту. При залегании осколка в пограничной зоне производили уточняющую рентгенодиагностику с иглой-индикатором. В некоторых случаях уточнению местоположения осколка помогал метод просвечивания. Поскольку индивидуальные размеры глаза подвержены значительным колебаниям (22— 28 мм), положение инородного тела по отношению к оболочкам глаза мы определяли с помощью биометрии глаза на эхоюфтальмографе «Эхо-21».

Выбор метода извлечения осколков с магнитными свойствами из глаза зависел от их локализации. Через рану удаляли лишь те инородные тела, которые располагались максимально близко к ране. Если же инородное ’ тело залегало от входного отверстия далеко, производили сначала хирургическую обработку раны, а затем выводили осколок через новый разрез. Из передней камеры осколки удаляли через парацентез роговицы или корнеосклеральный разрез ab externum. На операционном столе до вскрытия передней камеры добивались максимального миоза и пытались извлечь инородное тело из угла камеры или отделить его от радужки магнитом. Если осколок свободно продвигался к магниту, его удаляли через парацентез роговицы. Однако если он был инкапсулирован, запутан в ткани радужки или обладал слабыми магнитными свойствами, его извлекали через корнеосклеральный разрез.

При наличии железосодержащего инородного тела в прозрачном хрусталике мы в «свежих» случаях старались магнитом вывести осколок через входное отверстие в капсуле хрусталика, а затем удаляли его через парацентез роговицы. Зрачок максимально - суживали с целью тампонады радужной оболочкой раневого канала в хрусталике, что позволял иногда предупредить прогрессирование катаракты. При длительном пребывании осколка в прозрачном хрусталике без клинических признаков металлоза оставляли больных под динамическим наблюдением. При значительном помутнении хрусталика считали целесообразным одномоментную его экстракцию вместе с инородным телом.

Извлечение магнитных инородных тел из заднего отдела глаза производили по хорошо известному методу [3, 8, 9]. С целью профилактики отслойки сетчатки выполняли криопексию склеры жидким азотом, а при прозрачных оптических средах— фото или лазеркоагуляцию сетчатки вокруг осколка.

Наша тактика при осколках у заднего полюса глаза зависела от реакции на него окружающих тканей. В начальной стадии металлоза, которая характеризовалась легкой деструкцией стекловидного тела, незначительными изменениями электрофизиологических данных при достаточно высокой остроте зрения, мы не спешили с удалением инородного тела, а производили лазеркоагуляцию вокруг осколка. В случае прогрессирования металлоза, то есть при изменениях в радужке, роговице хрусталика и понижении зрения, мы считаем извлечение инородного тела обязательным. С этой целью пытаемся перевести осколок из заднего полюса к зубчатой линии. При безуспешности попытки таких больных отправляем в лечебные учреждения Москвы и Ленинграда для трансвитреальной операции.

Хирургическую обработку проникающих ран глаза следует производить под операционным микроскопом, что позволяет точнее разобраться в топографии оболочек; глаза, восстановить нарушенные анатомические соотношения и выполнить операцию менее травматично. Операции производились под местной анестезией, у детей обязательно под наркозом.

При ушивании роговичной раны иглу проводили на ³А толщины роговицы с расстоянием между соседними швами, равным 2 мм, шаг шва — 1 мм. В оптической зоне использовали биологический клей из сухой плазмы крови, швов не накладывали При хирургической обработке прободных ран склеры швы проводили через всю толщу ткани с интервалом в 2—2,5 мм. Для предупреждения выпадения стекловидного тела на рану накладывали шов-лигатуру, с помощью которой ассистент поддерживал глаз на весу. Конъюнктиву рассекали постепенно по мере наложения швов на открытую часть склеральной раны.

При тяжелых проникающих ранениях склеры с дефектом ткани мы использовали пластику раневого дефекта ауто- или гомосклерой.

В лечении прободных' ранений в последнее время находит признание тактика одномоментной ликвидации всех осложнений: удаление травматической катаракты, реконструкция радужки, устранение гемофтальма [11]. Несомненно, раннее восстановление анатомических соотношений в поврежденном глазу весьма желательно. Однако размеры и локализация раны фиброзной капсулы глаза не всегда позволяют подойти к радужке и хрусталику в момент первичной хирургической обработки. Удлинять, же рану роговицы или производить новый разрез в корнеосклеральной области, как это предлагает Р. А. Гундорова (1976), мы считаем нецелесообразным, так как дополнительные разрезы пагубно влияют на трофику глаза. Мы полностью присоединяемся к мнению В. В. Волкова и Р; А. Трояновского (1978), что при проведении исчерпывающей хирургической обработки раненого глаза очень важно не вызвать дополнительной травматизации тканей глазного яблока.

Наш многолетний опыт позволил уточнить показания к ранним хирургическим вмешательствам на радужной оболочке, хрусталике и стекловидном теле. Выпавшую радужную оболочку тщательно промывали стерильным физиологическим раствором с добавлением солафура или антибиотиков, а затем вправляли в рану струей жидкости из шприца или шпателем. У некоторых больных выпавшую часть радужки приходилось отсекать, что было вызвано не страхом перед возможным развитием инфекции, а нежизнеспособностью ее ткани. Швы на радужку накладывали нейлоном 12-0 лишь при удобной локализации роговичной раны и достаточных ее размерах. Мы отказались от попытки наложения швов путем вытягивания радужки через небольшие раны роговицы, поскольку дополнительная ее травматизация нередко сопровождалась кровоизлиянием. Поэтому при отсутствии условий для реконструктивных операций на радужной оболочке мы проводили их в отдаленном, так называемом «холодном» периоде: Они нередко сочетались с экстракцией зрачковой пленки, имплантацией интраокулярной линзы. Свободный доступ через широкий корнеосклеральный разрез на «спокойной» радужке позволял добиваться ликвидации посттравматических осложнений (колобом, иридодиализа).

При осложнении прободного, ранения гйаза травматической катарактой тактика в момент первичной хирургической обработки зависела от степени повреждения хрусталика и от возраста больного. Так, при частичной катаракте с сохранением розового рефлекса с глазного дна хрусталик оставляли интактным у лиц любого возраста. У детей и лиц молодого возраста при значительном нарушении передней капсулы и выхождении катарактальных масс в переднюю камеру применяли ирригационно-аспирационный метод по общепринятому способу [5, 6].

Использование микроскопа 12-кратного увеличения в процессе аспирации катарактальных масс позволяло бережно относиться к задней капсуле и более тщательно вымывать мутные массы. Несмотря на это, часть прозрачных масс хрусталика полностью, вывести не удавалось, что привело впоследствии к формированию пленчатой катаракты.

У больных пожилого возраста аспирировали лишь мягкие катарактальные массы, выпавшие в переднюю камеру. Ядро хрусталика, как правило, не удаляли и не отмечали интенсивного набухания хрусталика в этой возрастной группе. Особое внимание обращали на случаи, когда ядро хрусталика было раздроблено на фрагменты, между которыми ущемлялось стекловидное тело и образовывалась так называемая «смертоносная смесь». При этом мы считали необходимым обязательное удаление хрусталика с передней витрэктомией. Если небольшой размер раны роговицы затруднял выведение фрагментированного хрусталика, то только тогда мы удлиняли рану во внеоптической зоне.

Оптимальным сроком экстракции катаракты при набухании хрусталика мы считаем 2 нед с момента травмы. К этому времени наступает более полное набухание хрусталиковых масс, исчезает вязкость, что позволяет тщательно вывести их и предупреждает развитие воспалительного процесса [5].

Экстракцию «спокойных» травматических, а также пленчатых катаракт производили через 6—7 мес после ранения и обычно сопровождали их восстановительными операциями на радужной оболочке и интраокулярной коррекцией посттравматической афакии. Мы пользуемся искусственным хрусталиком модели Федорова— Захарова., Применение интраокулярной коррекции обеспечивает медицинскую и трудовую реабилитацию большинства больных.

Особого обсуждения требует вопрос обработки тяжелых прободных ран, граничащих с разрушением. Диагноз разрушения глаза определяет его гибель и оправдывает энуклеацию. Однако мы присоединяемся к мнению авторов, что на современном этапе лечения прободных ран прибегать к первичной энуклеации не следует [4 б]. Наш опыт показал, что квалифицированная хирургическая обработка тяжелых прободных ранений, близких к разрушению глаза, часто позволяет сохранить его не только как анатомический орган, но и добиться предметного зрения. Так, из 148 больных с обширными ранами (более 15 мм длиной) и нарушением целостности внутренних оболочек у 15% пострадавших острота зрения в исходе была 0,01—0,3. Первичная энуклеация показана только в том случае, когда не удается наложить швы на рану и восстановить форму и размеры глаза. За 10 лет работы травматологического центра удалено 5 глаз, в которых почти отсутствовали внутренние оболочки. Можно считать, что обработка ран глаза под микроскопом позволит заменить первичную энуклеацию эвисцерацией глаза. Тщательное исследование полости склеры в заднем отделе гарантирует полное удаление сосудистой оболочки, остатки которой, согласно литературным данным, могут стать причиной симпатической офтальмии. _?

Большое внимание уделялось лечению посттравматического увеита. Анализ литературных данных и собственных наблюдений о роли аутоиммунного компонента в развитии посттравматического увеита позволил нам с полным основанием приме- . нять патогенетическую иммунодепрессивную терапию указанного осложнения. Местное лечение заключалось в назначении инстилляций в глаз 1% суспензии гидрокортизона, 1% раствора преднизолона 5 раз в день с мидриатиками. Под конъюнктиву парабульбарно вводили дексазон 0,2—0,3 мл ежедневно (всего 8—10 инъекций), внутрь бутадион 0,15 г 3 раза в день в течение 7 дней, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), 10% хлористый кальций, аскорбиновую кислоту по 0,3 г 3 раза в день.

Для лечения тяжелых форм воспаления, которое не купировалось в течение 2—3 нед, назначали общее лечение кортикостероидами, чаще преднизолоном: первые 5 дней по 0,005 г 4 раза в день (то есть 20 мг в день), далее снижали дозу на 0,005 г каждые 5 дней. Длительность лечения у взрослых — 12—25 дней в зависимости от тяжести процесса.

Как правило, местная и общая иммунодепрессивная терапия позволяла добиться стихания воспаления в травмированном глазу. С целью профилактики симпатической офтальмии больным с прободной травмой, осложнившейся воспалительным процессом, два раза в год проводится противорецидивное лечение в стационаре.

Благодаря применяемому нами комплексному лечению прободных ранений значительно улучшились исходы, число энуклеаций снизилось до 3% по отношению к больным с проникающей травмой глаза.

Показанием к профилактической энуклеации мы считаем длительно протекающий (более 1,5—2 мес) или рецидивирующий увеит с явлением нарастающей атрофии на слепом глазу, который не поддается медикаментозному лечению.

ВЫВОДЫ

1. Профилактика травм глаза, в том числе прободных, на производстве осуществляется врачом-окулистом при участии работников службы техники безопасности.
2. Больные с прободной травмой глаза должны безэтапно направляться в офтальмотравматологиче'ский центр, где они смогут получить высококвалифицированную ургентную помощь и комплексное лечение в стационаре.
3. Обработку прободных ран следует производить исключительно на микрохирургическом уровне, а удаление инородных тел — только после тщательного рентгенологического обследования.
4. Обработка раны должна быть по возможности исчерпывающей, но не вызы-. вать дополнительной травмы. Вмешательства на радужке и хрусталике в некоторых случаях лучше производить на спокойном глазу в отдаленном периоде.
5. Считаем целесообразным органосохранное направление в лечении прободных ран глаза, в связи с чем необходимо стремиться к снижению энуклеации как первичных, так и профилактических.