The value of corrected orthogonal electrocardiogram leads in the diagnosis of myocardial infarction

Abstract

In the last two decades, great progress has been made in the experimental study of the properties of the heart as a generator of electromotive force and the distribution of this electromotive force in such a complex volumetric conductor as the human body [3, 4, 7].

Full Text

В последние два десятилетия был достигнут большой прогресс в экспериментальном изучении свойств сердца как генератора электродвижущей силы и распределения этой электродвижущей силы в таком сложном объемном проводнике, каким является человеческое туловище [3, 4, 7]. Важнейшим практическим результатом этих исследований явилась разработка корригированных ортогональных отведений ЭКГ, основанных на строгих физических принципах [2, 4, 7]. Джонстон, Пипбергер и сотр. высказали мне­ние, что почти вся выявляемая в настоящее время при 12 обычных отведениях диагно­стическая информация содержится в 3 ортогональных отведениях. Однако диагности­ческие возможности новых отведений могут быть оценены лишь на основе клинического изучения.

Нами были показаны преимущества новых отведений в диагностике гипертрофий желудочков сердца. В настоящей работе мы поставили задачей изучить возможности ортогональных отведений ЭКГ в диагностике инфарктов миокарда. Нами изучено 40 больных (36 мужчин в возрасте 38—71 года и 4 женщины в возрасте 50— 70 лет) с убедительными клиническими доказательствами свежего или перенесенного инфаркта миокарда. Исследование проводилось при помощи франковской системы кор­ригированных ортогональных отведений. Как и любая ортогональная система, фран­ковская включает в себя горизонтальное отведение — х, вертикальное — у и сагитталь­ное—Z. При полярности, предложенной Франком, у здоровых в отведении zрегистри­руется глубокий и широкий зубец Q и отрицательный зубец Т. Поэтому в данном отве­дении мы изменили полярность на обратную, после чего зубец Q превратился в зубец R, а зубец Т стал положительным. Помимо ортогональных, у всех больных регистрирова­лись ЭКГ в обычных 12 отведениях. Для контроля были изучены ЭКГ в корригирован­ных ортогональных отведениях у 200 здоровых взрослых людей.

Из 40 больных у 13 в обычных отведениях ЭКГ обнаружены симптомы инфаркта передней стенки левого желудочка. У всех этих больных характерные изменения выяв­лены в ортогональном отведении Z.

На основании изучения наших больных мы имели возможность выделить 4 типа быстрой части желудочкового комплекса (QRS) в отведении Z при инфарктах перед­ней стенки левого желудочка: 1) QS, 2) Qr, 3) qrS, 4) rS. Для первых трех типов характерно появление зубца Q в отведении z,который при нашей модификации франковской системы ортогональных отведений никогда не наблюдается у здоровых лю­дей. 4-й тип (rS) отмечен лишь у 2 больных, и в этом случае дополнительное приме­нение однополюсных грудных отведений оказалось очень полезным.

Изменения медленной части желудочкового комплекса (сегмента RS — Т и зубца Т) также констатированы в отведении z. В зависимости от стадии развития инфаркта они выражались в подъеме сегмента RS — Т, инверсии зубца Т или в сочетании этих признаков.

Из 15 больных с инфарктом диафрагмальной стенки левого желудочка у 9 в обыч­ных отведениях имелись зубцы Q, удовлетворяющие критериям, выработанным для ЭКГ-диагностики таких поражений миокарда. У всех этих больных в ортогональном отведении у зафиксирован патологический зубец Q, отвечающий следующим количе­ственным критериям: 1) глубина Q>3 мм; 2) ширина Q>0,030 сек.; 3) Qt_у/R_у>0,21. У остальных 6 больных в обычных отведениях быстрая часть желудочкового комплекса не удовлетворяла критериям, которые считаются обязательными для уверенной ЭКГ- диагностики инфаркта диафрагмальной стенки. В этих случаях диагноз был поставлен на основании клинических и лабораторных данных и динамики изменений в соответ­ствующих отведениях сегмента RS — Т и зубца Т. Однако в ортогональном отведении у у всех этих больных выявлены следующие разработанные нами критерии, характер­ные для инфаркта диафрагмальной стенки левого желудочка: 1) комплекс QRS типа rS или rsr'S; 2) R_у//S_у/<0,5; 3) продолжительность R_y<0,025 сек. У 2 больных в обыч­ных отведениях наблюдалась ЭКГ-картина, характерная для сочетания инфарктов диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка. В этих случаях ортогональное отведение у удовлетворяло критериям, выработанным для ЭКГ-диагностики инфаркта диафрагмальной стенки левого желудочка, а в отведении х имелся патологический зубец Q, характеризующийся следующими количественными параметрами: 1) глуби­на >2 мм; 2) ширина >0,025 сек.; 3) Qx/Ry >0,20. У 6 больных в обычных отведениях ЭКГ-картина характеризовалась изменениями, свойственными сочетанию инфарктов диафрагмальной и строго базальной стенок левого желудочка. У всех этих больных в отведении у найдены ЭКГ-изменения, характерные для инфарктов диафрагмальной стенки левого желудочка, а в отведении z — быстрая часть желудочкового комплекса типа R_çс относительным увеличением и расширением зубца R и с увеличением отно­шения RzISz(>1,2). У остальных 4 больных в обычных отведениях наблюдалась ЭКГ-картина, соответствующая сочетанию инфарктов передней и диафрагмальной сте­нок левого желудочка. В отведении zу них отмечались вышеописанные изменения, ха­рактерные для инфарктов передней стенки, а в отведении у — для диафрагмальной.

Механизм вышеописанных изменений процесса деполяризации при инфарктах мио­карда можно представить себе следующим образом: область некроза или рубца стано­вится электрически инертной и уже не входит в интегральную электродвижущую силу всего сердца, что вызывает отклонение сердечного вектора в противоположную от ин­фаркта сторону. При инфаркте передней стенки левого желудочка из процесса деполя­ризации выпадают электрические силы передней стенки, направленные вперед. Несба­лансированные силы неповрежденной задней стенки получают преобладание, и весь сердечный вектор в начальных фазах деполяризации проецируется на отрицательную половину оси отведения z,что проявляется на ЭКГ зубцом Q. При инфарктах диафрагмальной стенки из-за потери электрической активности большей или меньшей ее части происходит выключение или значительное уменьшение электрических сил, направленных вниз. В результате этого электрические силы, направленные вверх, получают выражен­ное преобладание и интегральные моментные векторы проецируются на отрицатель­ную половину оси отведения у. Как известно, начальные септальные силы деполяризации могут быть направлены либо вправо и вверх, либо вправо и вниз. В первом случае

Рис.1 ЭКГ больного X.55 лет. Диагноз: инфаркт переднебоковой стенки левого же­лудочка. В отведении z — комплекс QRS типа QS и приподнят сегмент RS — Т. В отведении X — комплекс QRS типа QS, приподнятый сег­мент RS — Т и отрицательный зубец Т.

Рис.2 ЭКГ больного Г., 69 лет. Глубо­кий и широкий зубец Q в отведении у указы­вает на перенесенный инфаркт диафрагмаль­ной стенки левого желудочка. Увеличение зуб­ца R в отведении zсвязано с вовлечением и задней стенки.

Рис.3 ЭКГ больного Г., 44 лет. Перене­сенный инфаркт диафрагмальной стенки ле­вого желудочка отражен в отведении у, где наблюдается комплекс QRS типа rsr'S' с от­ношением r/S<0,50 и продолжительностью зубца г<0,010 сек.

после возникновения инфаркта диафрагмальной стенки левого желудочка в отведении у будет регистрироваться патологический зубец Q, а во втором — комплекс типа rS или rsr'S с уменьшением продолжительности г (<0,025 сек.) и отношения r/S(<0,5). Механизм уменьшения продолжительности г мы представляем себе следующим обра­зом: у здоровых людей с начальными септальными силами деполяризации, направлен­ными вправо и вниз, зубец Rобразуется в результате слияния этих сил и сил, связан­ных с деполяризацией диафрагмальной стенки левого желудочка. При некрозах или рубцах диафрагмальной стенки зубец Р образуется лишь септальными силами. Отсю­да — уменьшение его продолжительности и его отношения к зубцу S. Появление пато­логического зубца Q в отведении х при инфарктах боковой стенки левого желудочка связано с потерей электрической активности этого участка в начальных стадиях деполя­ризации, что приводит к отклонению сердечного вектора вправо. И, наконец, увеличение и расширение зубца R  в отведении z при инфарктах заднебазальной стенки левого желудочка связано с преобладанием передних несбалансированных сил, вызывающих отклонение сердечного вектора вперед.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой чувствительности модифицирован­ной нами франковской системы корригированных ортогональных отведений в диагно­стике инфарктов миокарда. При инфарктах передней стенки левого желудочка в неко­торых случаях полезно дополнительно регистрировать грудные однополюсные отведения. В случаях инфарктов диафрагмальной поверхности левого желудочка разработан­ные нами критерии диагностики позволяют значительно повысить возможности ЭКГ в распознавании этих поражений сердца.