Indirect methods for determining the pressure in the pulmonary artery in lung diseases

Abstract

An increase in pressure in the pulmonary artery in patients with chronic nonspecific pulmonary diseases (COPD) is a leading factor in impaired pulmonary hemodynamics and in the development of chronic pulmonary heart disease [7, 13].

Full Text

Повышение давления в легочной артерии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) является ведущим фактором в нарушении легочной гемодинамики и в развитии хронического легочного сердца [7, 13]. Поэтому состояние малого круга кровообращения, в частности определение давления в легочной артерии, привлекает  внимание все большего числа клиницистов. Существуют прямые и косвенные методы диагностики легочной гипертензии. Прямое измерение давления с помощью электроманометра во время катетеризации правых отделов сердца считается наиболее точным [27, 31в]. Однако инвазивные методы требуют специальной дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированного персонала. Кроме того, при правосторонней катетеризации возможны такие осложнения, как аритмия, фибрилляция и даже асистолия сердца [20]. Поэтому чаще применяются йеинвазивные методы исследования легочной циркуляции: они доступны и безопасны, позволяют проводить многократные динамические наблюдения.

Одним из самых распространенных методов в функциональной диагностике является ЭКГ, с использованием которой разработано большое количество критериев и расчетных коэффициентов. К ним относятся хорошо известные- ЭКГ-признаки легочного сердца, гипертрофии правого желудочка [31 а] и критерии легочной гипертензии .[23]. Однако эти параметры качественные. Их сопоставление с данными прямого измерения показало, что они достоверны при систолическом давлении в легочной артерии (СДЛА) более 6,7 кПа [5], в то время как СДЛА при ХНЗЛ редко превышает 6,0 кПа [21, 30]. По мнению некоторых авторов, судить о СДЛА можно по векторкардиограмме при пространственном анализе электрического поля сердца в течение всего сердечного цикла [7]. Н. Г. Зернов и соавт. (1977) выделили 4 типа векторкардиограмм соответственно степеням легочной гипертензии. Другой распространенный метод — фонокардиография — имеет в оценке СДЛА относительное значение [2].

Изменения СДЛА определенным образом сказываются на рентгенограмме легкого. Наиболее доступна для изучения правая ветвь легочной артерии в корне легкого, ширина которой у здоровых людей не превышает 15 мм [11]. О наличии легочной гипертензии свидетельствуют значительное расширение центральных прикорневых сосудов при обеднении периферического рисунка, а также расширение правой нисходящей ветви легочной артерии более чем 15 мм [10, 28]. Разновидностью рентгенологического метода является электрокимография (ЭКИ), на основании которой предложены достоверные и относительные признаки легочной гипертензии [18]. Однако распространенность этого метода оценки СДЛА в настоящее время ограничена. Применение ЭКИ, связанной с .дополнительным рентгеновским облучением, нельзя считать целесообразным, поскольку есть абсолютно безопасные и не менее информативные методы.

Важной вехой в развитии косвенной диагностики легочной гипертензии были работы Бурстина [25 а, Ь). Его метод основывался на том, что продолжительность фазы изометрического расслабления правого желудочка сердца (ФИР) удлиняется при повышении давления в легочной артерии, находясь в зависимости от давления в правых камерах сердца, в легочной артерии и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При легочной гипертензии закрытие полулунных клапанов легочной артерии происходит тем раньше, чем выше СДЛА, а трехстворчатый клапан открывается тем позже, чем выше давление в правом желудочке. Исходя из этого, Бурстин предложил номограмму для определения СДЛА с точностью до 0,66 кПа по известным значениям продолжительности ФИР и ЧСС. В своих работах автор определял ФИР с помощью яремной флебограммы и кинетокардиограммы правого желудочка (КиКГ). Дискуссия о целесообразности применения этих двух методов продолжается. Многие авторы указывают на высокую точность расчета при использовании флебограммы [16]. В то же время имеются данные, указывающие на большую погрешность в определении ФИР по флебограмме и получение завышенных величин СДЛА [4, 21]. Вполне приемлемым считается определение продолжительности ФИР по кинето- кардиограмме [2, 19].

В последнее время стал широко применяться метод ультразвуковой локации камер и клапанов сердца — допплеркардиография (ДКГ), которая самостоятельно и в сочетании с ФКГ и ЭКГ также позволяет установить длительность ФИР и ЧСС [3].

Считается, что ДКГ даже более точна, чем кинетокардиограмма [26]. Регистрация ее осуществима с помощью как зарубежных допплер-эхокардиографов, так и отечественного эхотахокардиографа «Ритм» [1, 4]. Затрудняет получение качественной ДКГ только выраженная эмфизема легких [8].                                                          *

Зная длительность ФИР и ЧСС, СДЛА можно узнать по номограммам Бурстина (1967) и А. В. Марусенко (1977). Л. В. Весельников (1973) предлагает расчет по формуле:

где К — коэффициент, определяемый по таблице, составленной автором, 0,1333 — коэффициент перевода мм. рт. ст. в кПа.

По мнению Г. В. Гусарова (1982), при ХНЗЛ можно пользоваться формулой:

СДЛА= [20,3+289-ФИР—11,2 (R—R)] * 0,1333,

где R—R — продолжительность сердечного цикла в секундах.

При первичной легочной гипертензии, где имеется обратная зависимость ФИР от СДЛА, он рекомендует формулу:

СДЛА = [125—1510-ФИР+155 (R—R)] * 0,1333.

Ю. И. Монастырский и Р. И. Микунис (1981) советуют рассчитывать СДЛА, исходя из системного систолического давления (СД):

СДЛА= (0,35-СД—21,8) * 0,1333

С. А. Душанин (1969) для определения СДЛА предлагает измерять систолическое давление по Короткову и регистрировать ЭКГ в обычных грудных отведениях и отведении V3R. Расчет осуществляется по формуле:

где ФП — коэффициент, равный 1,56 [15];

где R и S — величины зубцов ЭКГ.

Расхождение величин СДЛА, установленных методом С. А. Душанина (1969), с данными СДЛА при катетеризации является весьма небольшим и составляет всего ±0,67 кПа [22], а величины давления в легочной артерии, полученные этим методом у больных ХНЗЛ, не превышают 4,9 кПа [15, 16].

Наряду с определением СДЛА предложены способы расчета диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА). Л. Ф. Коноплева (1971) приводит формулу:

ДДЛА= (СДЛА-0,6—10)-0,1333.

Погрешность метода составляет ±1,3 кПа, что соизмеримо с величинами ДДЛА. Использование этой формулы другими авторами приводило к значениям порядка 0,5—0,7 кПа [1, 16], а эти величины соответствуют давлению в правом предсердии и примерно в 2 раза меньше реальных величин ДДЛА. В настоящее время разрабатываются более совершенные методы косвенного измерения ДДЛА по фазе изометрического сокращения правого желудочка сердца [24, 29].

Таким образом, функциональная диагностика располагает большим арсеналом косвенных методов для распознавания легочной гипертензии. Их диагностические возможности расширяются при динамическом наблюдении, проведении проб с дозированной физической нагрузкой и фармакологическими тестами. Однако многие методы требуют дальнейшего совершенствования. Безусловно перспективной является разработка новых косвенных способов оценки СДЛА с применением таких современных гемодинамических исследований, как эхокардиография и радиокардиография.