On the timing and technique of surgical treatment for chronic hematogenous osteomyelitis

Abstract

Basically, surgery for chronic osteomyelitis consists of the removal of non-viable bone tissue from the osteomyelitis cavity and replacement of the bone defect. The technique of performing necrectomy at different stages is very different.

Full Text

В основном оперативное пособие при хроническом остеомиелите слагается из уда­ления нежизнеспособной костной ткани из остеомиелитической полости и замещения костного дефекта Методика же выполнения некрэктомии на разных этапах весьма раз­лична. Несомненно, что успех каждой операции зависит от правильного выбора способа и своевременности ее выполнения.

И. И. Михайловский указывает, что оптимальным периодом репарации кости яв­ляется срок в 6—12 месяцев от начала заболевания остеомиелитом. Именно этот срок автор считает лучшим моментом для некрэктомии.

Наш опыт, основанный на лечении более 600 больных гематогенным остеомиели­том, показывает, что с радикальной операцией спешить не следует. Необходимо вы­ждать до полного отграничения секвестров и костных остеомиелитических полостей.

Наиболее выгодным для радикальной операции мы считаем время, когда ре­паративный процесс в кости начинает превалировать над деструктивными. Это соот­ветствует окончанию переходного периода от острого остеомиелита к хроническому. А так как длительность переходного периода варьирует от нескольких месяцев до по­лутора и более лет, то выбор срока некрэктомии у каждого больного должен быть ин­дивидуальным.

Обязательным условием является отсутствие обострения воспалительного процес­са при наличии одного или нескольких функционирующих свищей. Рентгенологически при этом определяются четко очерченные костные полости с секвестрами или без них и склероз костной ткани в прилегающем районе. При ангиографических исследованиях в это время находят стихание воспалительной артериальной и венозной гиперемии сег­мента, а также падение температуры и уменьшение асимметрии осциллографических показателей. Лишь при тяжелом распространенном остеомиелите с затяжной общей ин­токсикацией вынужденно выбирают более ранний срок операции. Здесь задача заклю­чается не в ликвидации остеомиелитического очага, а лишь в удалении уже успевшего отграничиться некротического субстрата и дренировании остеомиелитических полостей. Такое паллиативное вмешательство положительно сказывается на течении остеомиелити­ческого процесса, улучшает состояние организма, уменьшает интоксикацию и повышает сопротивляемость больного к инфекции. Воспалительный процесс в кости и окружаю­щих мягких тканях при этом стихает, но остаются свищи с небольшим гнойным отде­ляемым.

После подобного оперативного вмешательства обычно требуется завершающая операция, при которой тщательно ликвидируются оставшиеся, но уже полностью отгра­ничившиеся остеомиелитические очаги. Операция производится тогда, когда воспали­тельные проявления остеомиелита сведены до минимума: температура нормализовалась или снизилась до субфебрильных цифр, лейкоцитоз достиг или приблизился к верхней границе нормы; местно отсутствуют признаки острого воспаления, свищи функциони­руют; кожные температурные сдвиги не превышают 1°, а данные осциллографии и ан­гиографии свидетельствуют об отсутствии или уменьшении артериальной гиперемии по­раженного остеомиелитом сегмента.

В обеспечении благоприятного исхода некрэктомии немаловажную роль играет предоперационное лечение больных антибиотиками после установления чувствительно­сти к ним флоры больного. Одновременно проводится лечение витаминами, повторными переливаниями крови и т. д. Большое значение мы придаем высококалорийному пита­нию больных.

Таким образом, правильный выбор срока операции при полноценной предоперационной подготовке является важным условием успешного исхода некрэктомии.

При оперативном лечении больных хроническим гематогенным остеомиелитом оста­ется спорным вопрос о доступах к остеомиелитическому очагу. Ряд авторов [3, 8, 9] предлагает производить разрез мягких тканей через свищи. По их мнению, этот доступ облегчает выявление остеомиелитического очага. По Т. Я. Арьеву и Г. Д. Никитину, операционный разрез, как правило, должен быть экономным и проводиться так, чтобы в него включался и рубец, и свищ; разрезов же через неповрежденную кожу при некрэкто­мии следует избегать, чтобы не вызвать образования новых рубцов. В ряде случаев Т. Я. Арьев и Г. Д. Никитин, Бикфалви и Еске и др. применяют даже иссечение рубцо­вых тканей и свищей, считая это одним из важных условий радикальности операции. Они указывают, что рубцовые ткани при остеомиелите не способствуют первичному заживлению раны. Из 129 операций в 90 делались щадящие разрезы через свищи и руб­цы и лишь в 7 — через неповрежденную кожу. У 32 больных характер доступа неиз­вестен. Первичное заживление авторы получили только после 67 операций (54% по от­ношению к общему числу операций). Большое число отечественных и зарубежных хи­рургов при выборе доступов к остеомиелитическим очагам придерживается другой точ­ки зрения. И. И. Михайловский считает, что операцию следует производить из большо­го разреза, обеспечивающего широкий доступ ко всем очагам поражения. При хрониче­ском остеомиелите автор делал простые линейные разрезы. М. В. Александрийский (1950), А. Т. Гладченко (1953), Вульф (1959) и ряд других авторов предпочитают под­ход к остеомиелитическому очагу через неповрежденные ткани вне свищей и рубцов.

Нами проведен анализ 360 операций по поводу хронического гематогенного остео­миелита длинных трубчатых костей за последние 10 лет. Состав больных по полу, воз­расту и локализации остеомиелита был самым разнообразным. Для анализа нами взя­ты только те операции, которые были закончены ушиванием операционной раны на­глухо.

У 128 больных разрез производился через свищи и рубцово-измененные ткани. При этой методике первичное заживление получено только у 72 больных (56,2%), у 56 бы­ло частичное или полное расхождение раны.

У 232 больных разрез производился через здоровые мягкие ткани линейно или ду­гообразно. Во время операции мы проводим в свищи пуговчатые зонды до кости и, углубляясь разрезом в здоровые ткани, все время ориентируемся на место нахождения зондов у очага. В результате у 221 чел. получено первичное заживление ран (95,3%) и только у 11 больных с тяжелым течением остеомиелита операционная рана нагнои­лась и швы были распущены.

Таблица 1

Ближайшие исходы некрэктомий

Способы заполнения костной полости	Доступ через свищи и рубцы		Доступ через здоровые ткани
	число операций	первичное заживление	число операций	первичное заживление
Кровяной сгусток и антибиотики	43	35	89	86
Мышечная пластика	40	22	78	74
Пенициллиновая паста	32	11	40	38
Масляно-бальзамическая           смесь Вишневского	13	4	25	23
Итого	128	72	232	221

Наши данные показывают, что доступ через здоровые ткани вне свищей и рубцов имеет явное преимущество. Опасения и предостережения некоторых авторов по поводу образования новых рубцов, якобы ограничивающих функцию конечности, следует при­знать несостоятельными. При проведении разреза в здоровых тканях всегда можно из­бежать контакта с крупными сосудами и нервами.

Во время хирургической обработки костных полостей мы повторно определяем чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Наши наблюдения показывают, что правильный выбор срока операции, доступ к. очагу через здоровые ткани и глухой шов на фоне лечения антибиотиками являются решающими условиями благоприятного ближайшего исхода некрэктомии.