Application of a semi-flexible biopsy gastroscope in the diagnosis of gastric cancer

Abstract

Currently, there are two types of biopsies of the gastric mucosa: blind aspiration using a flexible probe and guided under visual control through a gastroscope.

Full Text

В настоящее время существует два вида биопсии слизистой желудка: аспирацион­ная слепая с помощью гибкого зонда и направленная под визуальным контролем че­рез гастроскоп. Несмотря на то, что метод направленной биопсии был предложен раньше [11], он не получил пока такого широкого распространения, как слепая аспи­рационная биопсия [14], ввиду технического несовершенства первых биопсионных га­строскопов.

В последующие годы были предложены различные модели биопсионных гастроско­пов с использованием принципа аспирационной биопсии [13] или применением биопсионного устройства в виде щипцов [2, 5, 9] для получения гистологического материала. Большинство из этих гастроскопов было изготовлено лишь в виде опытных образцов.

В 1959 г. Debray и Housset сообщили о новом биопсионном гастроскопе, а спустя некоторое время фирма LevaEois (Франция) приступила к серийному выпуску его. Цель нашего исследования заключалась в изучении диагностических возможностей этого гастроскопа. В отечественной литературе сообщений других авторов о его при­менении мы не встретили.

Аппарат, как классический полу гибкий гастроскоп, гнется в дистальной части. На наружной поверхности его смонтирована в пластмассовом капоте выдвижная трубка с биопсионным устройством, вследствие чего он имеет овальное сечение, а не округ­лое, как у смотрового гастроскопа. Диаметр проксимальной (металлической) части 11,2 мм, а дистальной гнущейся части вместе с биопсионной трубкой — 15,2 мм.

Гастроскопическое исследование проводилось у больных, у которых рентгеноло­гически не удавалось точно установить диагноз заболевания. Нередко к помощи биопсионного гастроскопа прибегали в сложных для дифференциальной диагностики наблюдениях для получения гистологического материала.

Нами проведено 53 гастроскопических исследования у 40 больных с подозрением на рак желудка. У 7 чел. гастроскоп не удалось ввести в желудок из-за значитель­ного сопротивления в кардиальном отделе. У 12 чел. гастроскопия проводилась по­вторно, у 1 — три раза. Среди исследованных больных преобладали мужчины (33) в возрасте от 40 до 60 лет (24).

Подготовка к гастроскопии, учитывая более значительные размеры биопсионного аппарата по сравнению со смотровыми гнущимися гастроскопами, включала обяза­тельно предварительное назначение больным седативных и спазмолитических средств (люминала, пипольфена, элениума). Это способствовало более спокойному поведению больного во время гастроскопии. У 8 больных гастроскопическое исследование вы­полняли под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов короткого дей­ствия (листенон) с управляемым дыханием (в условиях хирургической клиники). Этим достигается большая легкость проведения гастроскопа по пищеводу, а больной освобождается от нервного напряжения. У остальных 32 больных проводили анесте­зию глотки 3% раствором дикаина. Во время введения биопсионного гастроскопа не­обходимо следить, чтобы головка биопсионного зонда была прижата к гастроскопу.

Для этого помощник поддерживает рукой проксимальный конец гастроскопа и на­тягивает в положении на себя круглую рукоятку биопсионного зонда, что не позволя­ет головке зонда (камере с ножом) отодвигаться в сторону от гастроскопа. Этот мо­мент очень важен, так как наличие металлических деталей на дистальном конце га­строскопа может привести к травматизации пищевода. При введении гастроскоп, ориентируют так, чтобы больший диаметр аппарата соответствовал большой оси пи­щевода, тогда его прохождение становится более безопасным и легким. Манипули­ровать гастроскопом в желудке сложнее, чем обычным полу гибким аппаратом. Здесь важно соблюдать деликатность при вращении гастроскопа, чтобы избежать повреждений, особенно в начальный период, когда желудок мало раздут воздухом, и на заключительной стадии исследования при выведении аппарата. Проводить направ­ленную биопсию в доступном участке удобно. Управление биопсионного зонда размещено на проксимальном конце, а выдвинутая перед объективом камера находится все время в поле зрения, чему способствует продольное расположение зонда по отноше­нию к гастроскопу. Сочленение камеры зонда у объектива с помощью двойной серь­ги полностью исключает боковые смещения зонда и, следовательно, повреждения слизистой, находящейся около гастроскопа в момент движения зонда. Весь период; проведения направленной биопсии — подход камеры зонда к слизистой, аспирация части слизистой в отверстие камеры, отсечение аспирированного фрагмента слизистой, закрытие отверстия камеры наружной поверхностью ножа, место биопсии на сли­зистой (из которого начинает выделяться небольшое количество крови), возвращение, камеры зонда в исходное положение к гастроскопу — все это хорошо видно через окуляр гастроскопа. Величина биопсионных кусочков зависит главным образом от со­стояния слизистой оболочки желудка и плотности контакта отверстия камеры биопсион­ного зонда гастроскопа со слизистой. Некоторые небольшие кусочки при обработке резко деформировались, поэтому провести гистологическое исследование не удалось (у 4 больных). У 2 больных биопсионные фрагменты были настолько пропитаны кровью, что это исключало их гистологическое изучение. В остальных случаях по­лученный биопсионный материал имел размеры 0,2x0,3, а иногда 0,4x0,6 см. В подоб­ном биопсионном фрагменте представлена слизистая оболочка с подслизистым слоем. Это обеспечивает вполне удовлетворительное гистологическое исследование.

Биопсионный материал обрабатывали по оригинальной методике, подготовленной специально для исследования аспирационных кусочков слизистой (Г. В. Цодиков, 1966). Более или менее значительного кровотечения после биопсии мы не наблюдали ни у одного больного. Обычно оно прекращалось примерно через 20—30 сек. Эго всегда четко фиксировалось визуально (через гастроскоп). Осложнений при работе с биопсионным гастроскопом не было.

У 13 больных клинически, рентгенологически и гастроскопически не было никаких сомнений в диагностике рака желудка. При гастроскопическом исследовании опухоль оказывалась больших размеров, чем при рентгенологическом. Если при рентгеноско­пии отмечалась опухоль антрального отдела, то при гастроскопии протяженность зло­качественного процесса отчетливо выявлялась также и в нижней трети тела желудка. Это находило подтверждение и на операции. Из 13 больных этой группы у 6 пора­жение было иноперабильным, у 7 произведена тотальная резекция желудка.

У 10 больных исследование предпринято ввиду того, что при рентгенологическом и гастроскопическом наблюдении было высказано предположение о возможности зло­качественного поражения желудка. У 17 больных рентгенологически не удавалось точно выявить характер и распространенность изменений в желудке и клинические данные также были неопределенны. Лишь у 4 больных на основании клинической картины было высказано предположение о раке желудка. При гастроскопическом ис­следовании не удалось со значительной степенью достоверности подтвердить или от­вергнуть наличие злокачественного поражения.

Из 27 этих больных у 7 обнаружен рак желудка, у 8 — язва желудка, у 5 — оди­ночные или множественные полипы, у 5 — гипертрофический (опухолевидный) гастрит, у 2 — антрум-гастрит. У этих больных морфологическое исследование биопсионного материала в подавляющем большинстве давало четкий ответ о характере поражений желудка. Особенно наглядно преимущество направленной гастробиопсии выявилось у 9 больных, у которых только гистологическое исследование позволило установить истинный характер изменений слизистой, подтвержденный затем на операции и по­следующим морфологическим изучением резецированного материала, а клинически, рентгенологически и гастроскопически правильный диагноз не был установлен.

При морфологическом исследовании биопсионных препаратов, помимо обычных гистологических окрасок, применялись гистохимические реакции на кислые и нейтраль­ные мукополисахариды. Они способствуют выявлению нарушения секреции в отдель­ных железах задолго до развития видимых морфологических деструкций в них. При неизмененной гистологической картине слизистой желудка у больных с опухолевид­ным гастритом отмечено извращение секреции нейтральных мукополисахаридов в виде «мукоидизации» желез. При полипозе желудка констатировано исчезновение кислых мукополисахаридов с поверхности слизистой оболочки желудка около полипов, «муко идизация» желудочных желез и интенсивное слизеобразование в аденоматозных раз растаниях. При язве желудка в области дна язвы обнаруживается соединительная ткань, ин­фильтрированная гистио-лейкоцитарными элементами, и разная интенсивность реак­ции на нейтральные и кислые мукополисахариды. Около язвы отдельные железы вы­стланы бокаловидными и добавочными клетками, обильно секретирующими мукоидные вещества. При раке желудка на значительном протяжении от макроскопического края опухоли определялась дедифференцировка железистого эпителия с замещением его бокаловидными клетками и индифферентным эпителием, исчезновение кислых му­кополисахаридов с поверхности слизистой оболочки и интенсивная мукоидизация сохра­нившихся желудочных желез. Это является ценным дополнением для диагностики. Когда по тем или иным техническим причинам не удается подвести биопсионное устройство прямо к видимому участку поражения, тогда приходится брать соскоб вблизи подозрительной области. С помощью гистохимических реакций в этом мате­риале можно определить степень распространения патологического процесса, что кос­венно дает возможность судить о характере очага поражения.

Исследование с биопсионным гастроскопом позволяет во многих случаях диффе­ренцировать доброкачественные поражения желудка от злокачественных.

К сожалению, этот инструмент имеет определенные технические недостатки, ко­торые значительно снижают его эффективность. Несколько больший диаметр дисталь­ного конца гастроскопа по сравнению с обычным смотровым аппаратом, увеличение металлических конструкций дистального конца, наличие дополнительного пластмас­сового капота для биопсионного устройства предопределяют более сложное управле­ние этим гастроскопом. В аппарате нет скрытой системы для инсуфляции воздуха. В первый период работы мы вводили для этой цели тонкий желудочный зонд. Однако при значительных размерах самого гастроскопа эта дополнительная трубка затрудняет исследование (Л. К. Соколов, 1966). В последующем мы отказались от зонда и ис­пользовали для инсуфляции воздуха полное биопсионное устройство гастроскопа. Но это ограничивает возможности гастробиопсии. После отсечения одного кусочка слизи­стой надо прекратить исследование, чтобы при дальнейшей инсуфляции не потерять биопсионный материал.

Как и все гнущиеся гастроскопы, биопсионный гастроскоп фирмы Levallois имеет «слепые зоны» для осмотра и для биопсии. Причем ввиду того, что сочленение биоп­сионного зонда с гастроскопом в дистальной части плотное, подвижность головки зонда ограничена длиной этого сочленения. Для направленной биопсии недоступны субкар­диальная область, свод, привратник, труднодостижимы верхняя треть тела, задняя стенка антрального отдела. При выраженной деформации желудка направленная биопсия становится невозможной даже в теле желудка. Наличие «слепых зон» снижа­ет диагностические возможности описанного биопсионного гастроскопа, так как часто возникает необходимость именно в этих участках провести направленную биопсию для уточнения диагноза. Безусловно, дальнейшее усовершенствование этого аппарата, уменьшение его технических недостатков позволят увеличить эффективность его при­менения.