About relaparotomy

Abstract

The question of indications for relaparotomy after intra-abdominal interventions remains unresolved [1, 2, 3, 5, 6]. The outcome of re-intervention is largely determined by the timing of the operation from the moment of complication. Therefore, a decision in each individual case must be made in a timely manner.

Full Text

Вопрос о показаниях к релапаротомии после внутрибрюшных вмешательств оста­ется нерешенным [1, 2, 3, 5, 6]. Исход повторного вмешательства в значительной мере определяется сроками операции с момента возникновения осложнения. Поэтому решение в каждом отдельном случае должно быть принято своевременно.

В клинике за последние 13 лет релапаротомия после различных оперативных вмеша­тельств на органах брюшной полости была произведена 45 больным (табл. 1).

Таблица 1

Наименование операций и их число	Количество релапаротомий по поводу
	перитонита	кишечной не- проходимости	кровотечения
Резекция желудка (1005)	25	7	2
Холецистэктомия (273)	4	—	1
Аппендэктомия (3096)	2	3	—
Грыжесечение (1107)	—	1	—

Наиболее частым поводом к повторному чревосечению был перитонит. Леталь­ность от этого осложнения высокая: из 31 оперированного нами больного умерло 22. У 21 больного послеоперационный перитонит был вызван несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза, у 4 — ишемическим некрозом культи желудка, у 2 — недостаточным туалетом или неполным дренажем брюшной полости при первой операции, у 3 — послеоперационным панкреатитом, у 1 — обширным некрозом двенадцатиперстной кишки вследствие тромбоза магистрального артериального ствола.

Диагностика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза затруднялась в большинстве случаев вариабильностью течения послеоперационного периода. У части больных недостаточность проявлялась развитием типичной клиниче­ской картины разлитого перитонита, у других, особенно у ослабленных в результате основного заболевания, а также у лиц пожилого возраста, клиника осложнения отличалась «стертой» картиной. Течение послеоперационного периода характеризовалось ухудшением общего состояния, учащением пульса и развитием сосудистого коллапса. Болевой синдром при этом был слабо выраженным. Живот был умеренно болезненным, мягким; симптомы раздражения брюшины были слабо положительными или же совер­шенно отсутствовали. Однако постоянными симптомами продолжали оставаться уча­щение пульса, нарастающие изменения в формуле крови, снижение уровня АД.

Большое значение в диагностике недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка имеет характер выделений из дренажа, подведенного при операции в подпеченочное пространство. Как показывают наши наблюдения, введение дренажа под печень особенно необходимо при нетипичном ушивании культи двенадцатиперстной кишки (при низко сидящих язвах двенадцатиперстной кишки, выраженной воспалительной, реакции окружающих тканей, пенетрации, переходе опухоли желудка на начальную часть двенадцатиперстной кишки). При ранних сроках недостаточности (до 4—5 дней) дренаж облегчает раннюю диагно­стику осложнения, а при поздних часто позволяет избежать релапаротомию вообще. В этом случае дуоденальное содержимое по дренажу хорошо эвакуируется, и свищ постепенно, в среднем за 15—20 дней, закрывается. Кроме этого, при наличии дренажа удается сравнительно легко дифференцировать недостаточность швов анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки. С этой целью проводится «проба с синькой». Из 1005 произведенных в клинике резекций желудка дренаж в подпеченочное пространство был подведен у 443 больных. Недостаточность швов развилась у 32 больных (3,18%), но релапаротомия потребовалась лишь у 21. Консервативное лечение 11 больных закон­чилось выздоровлением. Из повторно оперированных умерли 12 в результате прогресси­рования разлитого гнойного перитонита.

При несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, осложненной пери­тонитом, тактика хирурга должна быть активной. Чем раньше будет произведена рела­паротомия, тем больше можно рассчитывать на успех. В план повторной операции долж­но быть включено после туалета брюшной полости подведение отгораживающих область дефекта мазевых тампонов и дренажа к месту недостаточности, наложение контрапертур в подвздошных областях. Попытка наложить швы на дефект культи двенадцатиперст­ной кишки в условиях инфильтрированных и легко прорезаемых тканей бесперспективна и лишь приводит к увеличению диаметра перфоративного отверстия.

Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки при функционирующем дре­наже, но без признаков перитонита в большинстве случаев удается ликвидировать консервативными мерами (назначение голода, парентерального питания, инъекций атропина и эфедрина для снижения панкреатической секреции, уход за кожей вокруг свища).

Ишемические некрозы стенки культи желудка обычно разви­ваются в связи с деваскуляризацией желудка при высокой его мобилизации, особенно в сочетании со спленэктомией [4, 9, 11]. Таких больных под нашим наблюдением было 4. У 3 из них топической диагностике осложнения помогла «проба с синькой». У 1 больной при первой операции брюшная полость была ушита наглухо, и осложнение было рас­познано только во время релапаротомии. У всех больных клиническая картина была типична для перфорации полого органа. Но, несмотря на своевременно произведенную операцию, все они погибли на различных сроках после повторного чревосечения от разлитого гнойного перитонита. У 3 больных швы, наложенные на дефект стенки культи желудка, разошлись. 1 больная, оперированная по поводу полипоза желудка, умерла на 6-й день после релапаротомии. На секции установлен разлитой фибринозно-гнойный перитонит при наличии состоятельности швов анастомоза и места ушивания дефекта.

При ишемическом некрозе культи желудка, равно как и при недостаточности швов анастомоза, мероприятия должны быть только радикальными. Зарубежные авторы [8, 9, 12] описали 10 больных с ишемическим некрозом культи желудка. Их и наши наблюдения свидетельствуют о неэффективности метода ушивания образовавшегося дефекта. Из больных, описанных зарубежными авторами, выжили только 2, причем у 1 из них при повторной операции была удалена оставшаяся часть желудка. Возможно, что эту последнюю меру и следует считать методом выбора, хотя тяжесть операции при этом предельно возрастает.

Диагностика послеоперационного панкреатита до сих пор оста­ется трудной. Признаки его часто маскируются симптомами общей интоксикации и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Нередко отсутствуют такие наиболее ти­пичные для острого панкреатита признаки, как опоясывающие боли, частая рвота, вздутие в эпигастрии и др. Определение диастазы в моче в ряде случаев также может не оказать помощи в диагностике. Если при отечных формах панкреатита уровень диа­стазы повышается, то при тяжелых панкреонекрозах количество ее может оставаться в пределах нормальных величин. Поэтому больных чаще всего оперируют, как это подтверждают и наши наблюдения над 3 больными, по поводу кишечной непроходи­мости или послеоперационного перитонита, а панкреатит становится уже операционной находкой или обнаруживается только на секции.

Лечение больных острым послеоперационным панкреатитом должно быть комплекс­ным. Оно в основном сводится к назначению голода, больших доз антибиотиков широ­кого спектра действия, жидкостей, белковых препаратов, инъекций атропина и эфед­рина, к дренированию желудка постоянным зондом. В последнее время широкое при­менение в лечении больных панкреатитом получил тразилол в дозе от 10 000 до 25 000 кал. ед. в день внутривенно капельно. Если консервативные мероприятия не улучшают состояние больного в течение ближайших 24—72 часов, показана релапаротомия. При операции мы стали широко пользоваться гидрокортизоновой блокадой поджелудочной железы при отечных и некротических формах панкреатита. Она уменьшает отек поджелу­дочной железы и тормозит процесс экссудации, к тому же позволяет не производить обычно применяемого при этом рассечения брюшины над железой.

Вторым по частоте осложнением ближайшего послеоперационного периода, которое может послужить показанием к релапаротомии, является острая кишечная непроходимость. Причинами ее у наших больных были спаечный процесс (у 7), ущемление анастомоза в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки (у 2), ущемление петли тонкого кишечника во внутреннем кольце пахового канала (у 1) и заворот кишеч­ника (также у 1).

Следует указать, что частое развитие паралитической кишечной непроходимости в первые 3—4 дня после операции, возможность при этом рвоты, отсутствие стула и га­зов, перистальтики, а также «стертая» клиническая картина под влиянием вводимых антибиотиков и наркотиков затрудняют раннюю диагностику послеоперационной меха­нической кишечной непроходимости. Однако такие признаки, как наличие схваткообраз­ных болей в животе различной интенсивности, учащение рвоты, быстро ухудшающееся состояние больного, «шум плеска», отсутствие кишечной перистальтики, неэффектив­ность консервативной терапии, наличие горизонтальных уровней при рентгеноскопии брюшной полости, нарастающие изменения в формуле крови в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз.

Послеоперационная механическая кишечная непроходимость является абсолютным показанием к релапаротомии. В отношении же непроходимости желудочно-кишечного соустья решение вопроса в каждом отдельном случае должно носить характер рассчи­танной тактики. Прежде всего следует отдифференцировать анастомозит от механиче­ской непроходимости соустья. В том и другом случае у больных будет наблюдаться частая рвота и асимметрия живота за счет вздутия в эпигастрии. Так как наиболее частой причиной непроходимости в области соустья является анастомозит, то и лечение в большинстве случаев сводится к устранению его. Для этого производят дренирование желудка носо-желудочным зондом с частым, до 5 раз в сутки, промыванием культи желудка теплой водой, назначают парентеральное введение больших количеств жид­кости, переливание крови, ее компонентов и белковых гидролизатов. Одним из эффек­тивных средств при анастомозите является рентгенотерапия на область культи желудка. Результат такого комплексного лечения контролируется рентгеноскопией. Однако не­обходимо отметить, что при рентгенологическом исследовании можно допустить ошибку, если оно производится однократно, а не в динамике в течение 24 часов. Если в резуль­тате проведенного лечения через 4—5 дней при рентгеноскопии контрастная масса хотя бы в небольшом количестве начинает поступать в отводящую петлю, то консервативные мероприятия должны быть продолжены и в последующие дни. В случае полного отсут­ствия проходимости через анастомоз или поступления контраста только в приводящий отрезок анастомозирующей кишки следует ставить вопрос о релапаротомии. В клинике были с успехом оперированы 2 больных с непроходимостью анастомоза. Тяжелое общее состояние больных и наличие воспалительной инфильтрации тканей обычно не позволяют произвести детальный осмотр области анастомоза из-за боязни разрушения его при мобилизации. Поэтому методом выбора следует считать наложение переднего гастро­энтероанастомоза с дополнительным межкишечным по Брауну. В целом эффективность релапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости весьма показательна. Из 11 больных, оперированных повторно, выздоровело 9.

Сравнительно редким осложнением являются послеоперационные крово­течения. Мы наблюдали 2 больных, у которых после резекции желудка возникло внутрижелудочное кровотечение, потребовавшее релапаротомии. В клинике обычно не принято придерживаться активной тактики при послеоперационных внутрижелудочных кровотечениях. Поэтому при появлении редких срыгиваний с примесью крови в пер­вые часы после операции назначали гемостатическую терапию (промывание культи желудка теплой водой с добавлением нескольких капель азотнокислого серебра, пере­ливание свежецитратной крови, внутривенное вливание 1% раствора протамин-сульфата (5 мл), эпсилон-аминокапроновой кислоты и т. д.), которая в большинстве своем (у 21 из 23 наших больных) быстро приводила к успеху. За больными устанавливали постоянное наблюдение с измерением АД, подсчетом пульса, определением гемоглобина и количества эритроцитов. Лишь часто повторяющаяся рвота с наличием сгустков крови, учащение пульса, тенденция к снижению АД, безуспешность консервативной тера­пии могут быть абсолютными показаниями к повторному чревосечению. Важным обстоя­тельством в ходе операции является создание хорошего доступа к высоко расположен­ной культе желудка. В этом отношении неоспоримыми преимуществами обладают рано- расширители РСК-10 [7]. После освобождения культи желудка из окна брыжейки поперечно-ободочной кишки приступают к снятию швов с передней губы анастомоза. Кетгутовую нить непрерывного шва узлами фиксируют у верхнего и нижнего угла со­устья. Просвет культи вскрывают, полость его осушают электроотсосом и салфетками. Почти как правило, найти кровоточащий сосуд не удается. Поэтому заднюю губу ана­стомоза ушивают дополнительно непрерывным или узловыми швами, а переднюю фор­мируют вновь. Однако необходимо помнить, что источником кровотечения может быть и культя двенадцатиперстной кишки. Подобное осложнение было у 1 нашего больного. Потребовалось снятие швов и повторное их наложение на культю двенадцатиперстной кишки. У 1 больной наступило эрозивное кровотечение в результате глубокого нагное­ния раны после холедохотомии, произведенной по поводу неоперабильного рака под­желудочной железы и механической желтухи. Релапаротомня закончилась тампонадой места кровотечения.

Таким образом наши наблюдения показывают, что наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода, при которых показана релапаротомия, являются перитонит, механическая кишечная непроходимость и массивные кровотечения. Они являются абсолютными показаниями к оперативному лечению. Поэтому с целью даль­нейшего снижения летальности при этих осложнениях необходимо шире ставить пока­зания к повторному чревосечению.