Eclampsia: problems, successes, predictions

Abstract

Eclampsia is a serious condition of a pregnant woman, a woman in labor or a postpartum woman, which is the end of the late toxicosis of pregnant women.

Full Text

Эклампсия — это тяжелейшее состояние беременной, роженицы или родильницы, являющееся завершением позднего токсикоза беременных. Правильнее было бы в названии актовой речи отразить сущность заболевания в целом, то есть поздний токсикоз беременных. Однако, исходя из практики родовспоможения и терапевти­ческих задач, привлечение внимания к завершающему этапу этого тяжелого заболе­вания, а именно к эклампсии, нам представляется оправданным.

В начале XX века в ведущих немецких клиниках материнская смертность от .эклампсии колебалась от 16,6 (Фрайбург) до 25 % (Мюнхен). В России, по сведе­ниям петербургских родовспомогательных учреждений, она варьировала от 17,8 до 34%. Показатели смертности детей достигали колоссальных значений: от 43 (Мюн­хен) до 55% (Дрезден).

С 1899 г. проф. В. В. Строганов публикует ряд статей, в которых были изло­жены положительные результаты применения профилактического способа лечения эклампсии. Его исследования привлекли внимание ученых Европы. Он приглашается в клиники Берлина, Гейдельберга, Вены, где с успехом лечит беременных с экламп­сией. Совершенствуя свой способ, к исходу 25-летней работы он добился невиданных по тому времени результатов: материнская смертность от эклампсии снизилась до 2,7%.

В послевоенные годы, благодаря дальнейшему развитию родовспоможения, про­изошло снижение частоты позднего токсикоза беременных, однако материнская смертность от эклампсии продолжала оставаться довольно высокой и стабильной (3—4,5%). На этом этапе акушеры-гинекологи считали основным способом борьбы с эклампсией усовершенствованный профилактический метод Строганова, дополняя его методом Бровкина. В основе их лежало планомерное введение наркотических средств и сернокислой магнезии. Вторая половина 60-х годов и все последующее десятилетие характеризовались дальнейшим интенсивным изучением патогенетиче­ских механизмов позднего токсикоза, беременных и совершенствованием способов лечения этого заболевания. Успехи фармакологии, анестезиологии, реаниматологии, патофизиологии и иммунологии существенно изменили представление о возможно­стях профилактики и лечения эклампсии и обусловили дальнейшее снижение частоты эклампсии и связанной с ней материнской и перинатальной смертности. Однако в общем объеме родовспоможения поздний токсикоз беременных продолжает оста­ваться часто встречающейся акушерской патологией, а эклампсия занимает веду­щее место среди причин материнской смертности.

Наибольшее признание получила нейрогенная теория развития позднего токси­коза беременных. Л. С. Персианинов (1957), А. II. Николаев (1972) рассматривали поздний токсикоз беременных как кортико-висцеральное заболевание, имеющее черты невроза. Высказана мысль (II. Л. Гармашева, 1961), что поздний токсикоз следует расценивать как извращение адаптационных реакций организма женщины на беременность, возникающих в результате нарушения нейроэндокринной регуляции.

По мнению И. Ф. Жорданиа (1964), поздний токсикоз беременных является особой извращенной реакцией организма вследствие истощения коры головного мозга, развивающегося иод воздействием импульсов, которые поступают от интеро- рецепторов матки, слишком интенсивно раздражаемых плодным яйцом. Н. С. Бак­шеев (1970) считал поздний токсикоз беременных неправильной адаптацией орга­низма к беременности, обусловленной инертностью ряда звеньев нервной системы. В процессе клинических наблюдений В. И. Грищенко (1968) заметил, что тяжелей­шая водянка не переходит в другие формы позднего токсикоза беременных, моно- симптомная гипертония остается без других проявлений этой патологии, а эклампсия может возникнуть без отеков, гипертензии и протеинурии. Исходя из этих фактов, он заключил, что поздний токсикоз беременных — это «болезнь адаптации», которая может развиваться с момента включения различных пусковых механизмов.

Согласно концепции И. И. Иванова (1971), токсикоз беременных является по своей природе полиэтиологичным. Однако Л. С. Волкова (1969), М. А. Петров-Мас­лаков, Л. Г. Сотникова (1971), И. Г. Жученко (1977) полагают, что перестройка кортико-висцеральных взаимоотношений и развитие системных поражений носят вторичный характер. По их мнению, поздний токсикоз беременных — результат на­рушения адаптационного иммунитета беременных.

Не вдаваясь в детали авторских интерпретаций, вспомним, что беременность — это физиологический процесс, который начинается с момента нидации плодного яйца и характеризуется перестройкой всех органов и систем женщины. Эти измене­ния направлены на создание в организме матери наиболее благоприятных условий для развития плода. Если же данное новое состояние организма и адаптация к новому состоянию изменяются, то развивается токсикоз. И. И. Бенедиктов (1982) вполне обоснованно рассматривал токсикоз беременных как сложный симптомо- комплекс разнообразно клинически проявляющейся патологии, механизм возникно­вения и развитие которой зависят от состояния регулирующих систем матери и плода, опосредованно замыкающихся через плаценту, а также от иммунологической реакции материнского организма на развивающееся плодное яйцо.

Ведущим звеном в цепи патогенетических процессов является генерализованный и региональный ангиоспазм, вызывающий гипертонию, гипоксию тканей, повышенно проницаемости сосудистой стенки, изменения тканевого обмена и развитие дистро­фических процессов в тканях, особенно в мозговой, почечной и печеночной. Резкое нарастание мозговых симптомов связано с отеком мозга, спазмом мозговых сосудов и дефицитом кровоснабжения мозга, резким повышением внутричерепного давления, гипоксией.

Установлено (Е. М. Вихляева, 1973), что при позднем токсикозе беременных развивается гиповолемия, обусловленная выходом жидкой фракции крови из сосу­дистого русла в ткани. Этому способствуют нарушения водно-электролитного балан­са, увеличение гидрофильности тканей, повышение проницаемости эндотелия капил­ляров, снижение онкотического давления в связи с гипопротеинемией. Дефицит объема циркулирующей крови при позднем токсикозе беременных может достигать 20—24% от такового здоровых беременных.

Существенным патогенетическим фактором при позднем токсикозе беременных является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Таким образом, в основе патогенеза позднего токсикоза ^беременных лежат системные нарушения гемодинамики в разных сосудистых бассейнах, обусловленные как расстройством центральной регуляции сосудистого тонуса, так и гуморальными факторами.

Современные знания об этиологии и патогенезе позднего токсикоза беременных потребовали применения современных средств регуляции гомеостаза. Однако лечение этой патологии по-прежнему основано на принципах В. В. Строганова, которые представляют собой: 1) устранение внешних раздражителей; 2) понижение раздра­жительности,- профилактика и устранение припадков эклампсии; 3) ускоренное бережное родоразрешение; 4) поддержание жизненных процессов организма в наи­лучшем состоянии.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется применением дропери- дола, седуксена, промедола, электросна и т. д.; проведением гипотензивной (эуфил- лин, но-шпа, дибазол, папаверин, ганглиоблокаторы, сернокислая магнезия), дегидратационной (маннитол, фуросемид) и дезинтоксикационной (гемодез, глюкозо­новокаиновая смесь) терапии; устранением гиповолемии, гипопротеинемии (альбу­мин, протеин, концентрированный раствор сухой плазмы); нормализацией микро­циркуляции (реополиглюкин-гепариновая смесь), профилактикой внутриутробной гипоксии плода (сигетин, 40% раствор глюкозы, юксигенотерапия, витаминотера­пия). Длительность лечения и количество вводимых лекарственных препаратов зависят от тяжести позднего токсикоза беременных.

Одной из главных задач каждой женской консультации является такая органи­зация обслуживания беременных, которая способствует своевременному выявлению легких форм позднего токсикоза. Только при такой системе работы лечение может обеспечить пролонгирование беременности и своевременное родоразрешение с благо­получным исходом для матери и плода. Однако, как показывает практика, опреде­ленная часть беременных поступает в стационар уже с тяжелыми формами этой патологии, что побуждает к досрочному родоразрешению для сохранения жизни матери и плода, а также к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий в послеродовом периоде.

В настоящее время уже установлено, что роды для беременных с поздним ток­сикозом являются 1стрессовым фактором, усугубляющим тяжелое состояние вплоть до эклампсии и опасных осложнений — кровоизлияния в мозг, острой почечной недостаточности и др. В связи с практической. необходимостью на нашей кафедре в течение 70-х годов проводились научные исследования по разработке способа ведения родов, послеродовой реабилитации, выяснению состояния и адаптационных возможностей плода и новорожденного, а также по вопросам диспансеризации женщин, перенесших поздний токсикоз беременных. Работа велась в тесном 'сотруд­ничестве с ВНИИАГ М3 СССР. Нет необходимости подробно излагать результаты исследований, так как они отражены в докторской диссертации К. В. Воронина и в ряде кандидатских диссертаций (Ф. Я. Банщик, С. С. Габбазова, И. А. Белова, Н. С. Полякова, В. И. Журавлева, В. Ф. Юдина, С. И. Котова, В. А. Мельников). Отмечу лишь основные моменты этих исследований, которые способствуют улучше­нию исхода родов при позднем токсикозе беременных.

Методика ведения родов должна быть направлена на достижение четырех целей: 1) длительная поэтапная анальгезия; 2) контролируемая относительная ги­потония; 3) регуляции сокращений матки; 4) обеспечение жизнеустойчивости плода.

При использовании указанной методики длительность родов сократилась в 2— 2,5 раза, причем у половины рожениц она не превышала 6 ч. Прогрессирование симптомов позднего токсикоза беременных до эклампсии отмечено лишь в 0,9% случаев (в контроле — в 9,1%), частота осложнений снизилась с 52,5 до 9,8% (в 5 раз), оперативные вмешательства — с 21,8 до 6,6% (в 3 раза), частота патологической кровопотери — с 23,2 до 3,8% (в 6 раз), перинатальная смерт­ность— с 14,6 до 9,7% (в 1,5 раза).

В результате системного лечения позднего токсикоза беременных была пол­ностью ликвидирована послеродовая эклампсия, в 3 раза снижена частота резиду­альной гипертензии и в 6 раз (ко дню выписки из стационара) — протеинурия Показатели гемодинамики, функции почек и обменных процессов также были зна­чительно улучшены. Все это позволило сократить сроки пребывания родильниц с тяжелыми формами позднего токсикоза в стационаре до 17,5 дня.

Сохранение резидуальных симптомов у родильниц после выписки из стационара требовало определения срока диспансерного наблюдения. Как показали результаты ренографического исследования функции почек радиоизотопным методом, он должен составлять не менее 2 лет после родов.

Итак, поздний токсикоз беременных и эклампсия как крайняя форма его выра­жения еще долгие годы будут являться актуальной проблемой акушерства, поскольку частота этой патологии, к сожалению, еще высока. Успехи в лечении позднего токсикоза беременных и в ликвидации эклампсии несомненны благодаря внедрению достижений различных отраслей медицины. За счет правильного ведения родов и послеродового периода предупреждено не менее половины всех возможных случаев .эклампсии. Немалые резервы в этом направлении заложены, как уже отмечалось выше, в четкой .организации работы женской консультации по выявлению докли­нических (патологическая прибавка веса, лабильность сосудов, функциональные пробы, кондуктометрия и т. п.) и начальных форм позднего токсикоза беременных с обязательной своевременной госпитализацией.

Прогноз благоприятен. Повышение квалификации врачей, соответствующее регламентирование и оснащение женских консультаций, организация в роддомах палат интенсивной терапии, совместная работа с анестезиологами-реаниматологами, своевременное выявление, госпитализация и лечение беременных с поздним токси­козом будут способствовать снижению частоты тяжелых форм болезни, в том числе и эклампсии.

Мы видим благоприятность прогноза и в перспективном развитии содружества акушеров с другими специалистами—педиатрами, терапевтами, нефрологами, не­вропатологами, эндокринологами, так как поздний токсикоз беременных возникает на фоне гипертонической болезни (в 20 — 40% случаев), эндокринопатии (в 15 — 25%), заболеваний почек (до 47%), изосерологической несовместимости (до 26%).

По-видимому, в дальнейшем такое творческое содружество в работе по оздоров­лению ныне живущего поколения женщин и рождение нового здорового поколения с более совершенными .механизмами адаптации будут служить залогом ликвидации позднего токсикоза беременных вообще и эклампсии в частности.

1) Актовая речь, произнесенная на заседании ученого совета Казанского медицинского инсти­тута имени С. В. Курашова 25 мая 1983 г.