Combined treatment for malignant neoplasms of external localizations

Abstract

In recent years, free skin grafting has acquired a certain importance in the treatment of patients with certain malignant neoplasms. In terms of combined treatment for skin cancer, malignant melanomas, breast cancer, there is a need for surgical intervention with free skin grafting and radiation.

Full Text

Свободная кожная пластика в последние годы приобретает известное значение в лечении больных некоторыми злокачественными новообразованиями. В плане комби­нированного лечения при раке кожи, злокачественных меланомах, раке молочной же­лезы возникает необходимость в оперативном вмешательстве со свободной кожной пластикой и облучением.

В 1954 г. М. 3. Сигал и Е. И. Чижова выявили отличия в реакции дермо-эпидер­мального трансплантата на действие рентгеновского облучения по сравнению с приле­жащей кожей В 1959 г. М. 3. Сигал опубликовал радиохирургический метод лечения при раке кожи, включающий свободную кожную пластику с последующим облучением ложа опухоли у-лучами через трансплантат. Это исследование выявило устойчивость трансплантата к действию у-лучей Со⁶⁰ по сравнению с прилежащей кожей. Однако сам факт резистентности к актиническим воздействиям этой структуры не мог счи­таться общепринятым. Jerry, Grise, Rubin, Ryplansky, Cramer (1960) на основании экспериментальных исследований пришли к выводу, что кожные аутотрансплантатыв ранние сроки приживления более чувствительны к действию ионизирующей радиа­ции, чем нормальная кожа.

Вопрос о реакции дермо-эпидермального аутотрансплантата на действие ионизи­рующего излучения представляет общебиологический интерес и имеет большое практи­ческое значение при определении возможности подведения больших доз радиации к ложу опухоли через трансплантат. Разноречивость оценок реакций аутотрансплан­тата на облучение, неизученность механизма рентгенрезистентности лоскута побудили нас предпринять настоящее исследование, направленное на выявление диапазона доз переносимых трансплантатом, динамики радиочувствительности на разных сроках после пересадки и механизмов его радиорезистентности.

Одни клинические данные, разумеется, недостаточны для решения возникающих вопросов. Поэтому наблюдения па больных мы дополнили экспериментальными иссле­дованиями на 220 голубях.

Методика. На боковой поверхности грудной клетки голубя иссекали кожный лоскут размером 2,5X3 см. Освобожденный от подкожной клетчатки дермо-эпидер­мальный трансплантат укладывали на фасцию, фиксировали узловатыми капроновыми швами и давящей повязкой. Клинически прижившие лоскуты облучали на рентгеноте­рапевтической установке РУМ-7 при следующих условиях: 50 кв, 10 мА, фильтр 2,5 мм A1, мощность дозы 144 р/мин. Облучение проводили однократными дозами 8000, 13 000 и 18 000 р. Облучали на 7, 18-е сутки и через 2 месяца после пересадки. Чтобы выяснить значение нервных структур и сосудистых элементов при этом мы про­вели гистологические и нейрогистологические исследования и инъекционную пигмент­ную вазографию. Препараты окрашивали гематокеилин-эозином и по Ван-Гизону. Им­прегнацию нервных элементов кожи и лоскута осуществляли по методу Бильшовско­го—Гросс. Васкуляризацию трансплантата изучали методом инъекции сосудов тушью с желатиной. Под эфирным наркозом вводили в сердце голубя красящее вещество. После охлаждения лоскут и прилежащую кожу отсепаровывали, фиксировали в 12% нейтральном формалине, просветляли в глицерине и исследовали в проходящем свете под увеличением. Контролем служили облученная при тех же физико-технических усло­виях кожа той же анатомической области и необлученный лоскут.

Если облучение области трансплантата начато на 7 или 18-е сутки после операции, реакция лоскута на массивное однократное воздействие рентгеновых лучей либо пол­ностью отсутствует (при дозах 8000 и 13 000 р), либо очень незначительна (при дозе 18 000 р). Ни в одном случае мы не наблюдали эритемы, отека, а также воспалитель­ной инфильтрации.

Облучение нормальной кожи дозами 13 000 и 18 000 р вызывало выраженную лу­чевую реакцию, переходящую в лучевой некроз. Гистологическое исследование выяви­ло отек, воспалительную инфильтрацию дермы, некроз эпидермиса и поверхностных слоев дермы.

Установлены не только отсутствие или малая выраженность воспалительного ком­понента реакции, но и высокая чувствительность клеточных элементов структур транс­плантата по сравнению с нормальной кожей.

Механизм столь высокой рентгенорезистентности аутотрансплантата, облученного в ранние сроки после пересадки, мы можем объяснить особенностями состояния его васкуляризации и иннервации.

Как показали наши исследования, на 7-е сутки после пересадки лоскут частично деваскуляризирован и полностью денервирован. Сосудистая сеть трансплантата пред­ставлена лишь единичными сосудами малого калибра, в препаратах видны большие светлые бессосудистые поля. Нервные элементы лоскута уже со 2-х суток после пере­садки находятся в состоянии глубокой дегенерации — распада на фрагменты и зерна; выражены также явления глубокого раздражения их.

Облучение трансплантата через 2 месяца после операции в дозе 18 000 р в период разгара лучевой реакции привело к образованию эритемы по периферии лоскута. При гистологическом исследовании обнаружена очень незначительная периваскулярная ин­фильтрация и в отдельных случаях — очаговый некроз эпидермиса. Таким образом аг на этих сроках повреждения трансплантата, по существу, сводятся к обратимым и слабо выраженным некробиотическим процессам в эпидермисе, что существенно отли­чается от проникающего некроза облученной кожи вплоть до дермы.

Наблюдения над подопытными голубями велись на протяжении 12 месяцев. Позд­них изменений облученного лоскута не выявлено. Лоскут не отличался по цвету от прилежащей кожи, отмечено некоторое сглаживание кожного рисунка и отсутствие роста перьев. Облученная кожа истончена, атрофична, лишена перьев.

Наши клинические данные полностью подтвердили факт рентгенорезистентности дермо-эпидермального аутотрансплантата.

У 100 больных злокачественными новообразованиями было проведено комбиниро­ванное лечение, включающее в одних случаях иссечение первичного очага, замещение образовавшегося дефекта дермо-эпидермальным трансплантатом и последующее облу­чение ложа опухоли через трансплантат; в других — первичное облучение опухоли с последующим иссечением и замещением дефекта свободным аутотрансплантатом, пересаженным на облученное ложе. Облучение области трансплантата проведено в различные сроки после пересадки, от 10 дней до 9 лет. В поздние сроки, спустя 4—9 лет после пластики, рентгенотерапия была начата в связи с рецидивом рака в об­ласти лоскута, ранее не облучавшегося. Условия рентгенооблучения на аппарате РУМ-3: 160—180 кв, 10 мА, КФР 30 см, фильтр 0,5 ммCu+ 1 мм А1, разовая доза 250-300 р.

При указанных условиях проведено облучение трансплантата на сроках от 10 дней до 3,5 месяцев после пересадки у 70 больных (у 40 после мастэктомии, у 28 после удаления рака кожи и у 2 после удаления саркомы мягких тканей). Суммарные экс­позиционные дозы на область лоскута у больных раком молочной железы составляли 2000—3000 р, у больных раком кожи — 3000—6750 р.

Как известно, рентгеноблучение в дозе 2500—3000 р вызывает явления мокнуще­го эпидермита. Применяемые нами дозы (3600—6750 р) для нормальной кожи явля­ются заведомо повреждающими. На лоскуте же либо вовсе не было клинических при­знаков реакции на облучение, либо к концу лечения наблюдалась лишь очень незначи­тельная эритема по его периферии. В центре трансплантат оставался бледным. На коже, прилежащей к нему, в окружности до 1,5—2 см была выражена эритема, сухой эпидермит, отек. Через 6—7 дней эритема по периферии самого лоскута уже не опре­делялась. При гистологическом исследовании деструктивных некробиотических изме­нений эпидермальных клеток не обнаружено. Экссудативные и инфильтративные явле­ния в дерме отсутствовали.

Значительная разница в реакции на облучение со стороны трансплантата и приле­гающей к нему кожи выявилась и при радиофосфорной индикации (М. 3. Сигал и Г. И. Володина). Накопление Р³² в трансплантате спустя 2—7 лет после пересадки и облучения было примерно таким же, как в симметричном участке кожи и в 2—2,5 ра­за меньше, чем в прилежащей к трансплантату коже с выраженной лучевой реакцией, в случаях, когда радиоиндикация проводилась сразу после рентгенотерапии.

У 8 больных, оперированных по поводу меланомы кожи, у 2 — по поводу рака ко­жи и у 7 — при рецидивах рака на лоскуте область трансплантата облучена на уста­новке РУМ-7 при следующих технических условиях: 50 кв, 10 мА, фильтр 2,5 мм А1, мощность дозы 144 р/мин. Разовая доза 440—600 и реже 300 р. Суммарная экспози­ционная доза 4500—12 000 р. Облучение начато спустя 18 дней — 4 месяца после пере­садки и 4—9 лет после операции при рецидивах рака.

Реакция дермо-эпидермального трансплантата на облучение также клинически не проявлялась, если облучение было начато в ранние сроки после пересадки; наблюда­лась лишь умеренная гиперемия. У 2 больных были гиперемия и отек (облучение у них было начато в поздние сроки, спустя 4—9 лет после пересадки). Однако и у этих больных реакция дермо-эпидермального трансплантата была менее выражена, чем прилежащей кожи.

Облученные трансплантаты были исследованы на различных сроках после облуче­ния (от 2 месяцев до 15 лет). Во всех случаях лоскут был бледным. У 28 из 36 осмот­ренных болевая, тактильная и температурная чувствительность в зоне трансплантата отсутствовала. Отдаленные наблюдения на указанных сроках после облучения не вы­явили вторичных лучевых повреждений трансплантатов.

Мы также располагаем данными о приживлении трансплантатов и их реакции при пересадках на облученное ложе (30 больных). Пересадка осуществлялась вскоре после облучения, когда ложе трансплантата находилось в состоянии лучевой реакции. Этот вопрос не получил широкого освещения в литературе, он представляет практиче­ский интерес для выяснения возможностей использования метода. В 1954 г. М. 3. Си­гал на основании отдельных наблюдений пришел к выводу, что предоперационное об­лучение не препятствует приживлению трансплантата. Наши данные полностью согла­суются с этим выводом.

У 9 больных с меланомами кожи иссечению с последующим закрытием дефекта дермо-эпидермальным трансплантатом предшествовала короткофокусная рентгеноте­рапия. Суммарные экспозиционные дозы достигали при этом 14 652—40 079 р. После стихания лучевой реакции у 5 больных в сроки от 30 до 62 дней после окончания кур­са лучевой терапии произведено иссечение оставшегося первичного очага с замещением дефекта неперфорированными дермо-эпидермальными аутотрансплантатами. У 4 боль­ных свободная кожная пластика проведена спустя 3—12 месяцев после лучевой тера­пии. Во всех случаях наступило полное приживление трансплантата.

У 12 больных раком молочной железы хирургическому вмешательству предшест­вовала дистанционная рентгенотерапия. Суммарная экспозиционная доза достигала 2000—3000 р. Спустя месяц после облучения проводилась трансплантация дермо-эпи­дермального лоскута на облученное ложе. У всех больных наступило полное клиниче­ское приживление лоскута.

Представляют интерес наблюдения, касающиеся реакции трансплантата, переса­женного на облученное ложе и подвергавшегося послеоперационному рентгеновому облучению (9 больных). Пересаженный на облученное ложе лоскут в ранние сроки после пересадки также оказывается устойчивым к последующему действию рентгено­вых лучей.

Наши исследования подтвердили положение о том, что свободный дермо-эпидер­мальный трансплантат в период приживления устойчив к действию проникающей ра­диации. Его радиорезистентность установлена визуально, исходом приживления и гистологическими исследованиями. Выявлена не только малая выраженность воспали­тельного компонента реакции, но и высокая устойчивость клеточных структур транс­плантата.

Во все периоды облучения отмечаются существенные отличия в состоянии васку­ляризации и иннервации трансплантата и кожи.

Величины доз, при которых сохраняется актинорезистентность трансплантата, весьма значительны. При соответствующих показаниях осуществимо облучение тканей области ложа трансплантата рентгеновыми лучами в довольно высоких дозах.

Полученные результаты представляют ценность для развития методов комбиниро­ванного лечения ряда злокачественных новообразований.