Postoperative atelectasis of the remaining lung

Abstract

Thanks to the success of anesthesiology and the improvement of surgical techniques, such a formidable complication as postoperative lung atelectasis is becoming less common.

Full Text

Благодаря успехам анестезиологии и улучшению техники оперативного вмешатель­ства такие грозное осложнение, как послеоперационные ателектазы легкого, встречает­ся все реже. Приводимые в литературе описания послеоперационного ателектаза един­ственного легкого не дают возможности определить частоту столь грозного осложне­ния, так как далеко не все авторы приводят анализ послеоперационных осложнений. Все это побудило нас поделиться своими наблюдениями и попытаться выяснить причи­ну возникшего послеоперационного ателектаза, а также описать клинику и диагности­ку его.

В клинике факультетской хирургии на 300 пульмонэктомий зафиксировано 18 ате­лектазов (6%). По локализации они распределялись так: субсегментарный—4, два субсегмеитарных ателектаза у одного больного— 1, сочетание субсегментарного и долькового в пределах субсемента ателектазов—1, сегментарных—2, долевых — 6, тотальных—3, тотальная гиповентиляция— 1.

Пневмонэктомии производились нашим больным по следующим показаниям: пнев­москлероз (2), ателектатические бронхоэктазы (6), бронхоэктазы без ателектаза (2), нагноившийся поликистоз (11), хронический абсцесс (2), периферический рак (5).

Ателектаз оставшегося легкого может наступить во время операции или в разные сроки после нее. Из 18 ателектазов 14 возникли во время операции. Один из них был перемежающимся. Он развился в конце операции, был ликвидирован, а затем повто­рился на 5-й день. Максимальным сроком появления ателектаза были 5-е сутки после операции.

Некоторые авторы причину ателектаза во время операции видят только в затека­нии мокроты из больного легкого. А. П. Воробьева пишет, что даже при вводном нар­козе в трахее всегда есть 5—6 мл мокроты, которая может попасть в здоровое легкое. Положение о забрасывании мокроты из больного легкого в здоровое при операции как причина ателектаза здорового легкого ясна и спора не вызывает, но все случаи ателек­тазов противоположной стороны объяснить только этим нельзя. У 4 наших больных, подвергшихся пульмонэктомий, ателектаз возник не на операционном столе. А иногда при бронхоскопии, производимой по поводу ателектаза доли во время операции, мы не обнаруживали мокроты в долевом бронхе. Вероятно, что в некоторых случаях грубое обращение с корнем легкого приводит рефлекторно к ателектазу на противоположной стороне.

Клиника ателектаза оставшегося легкого зависит в основном от величины ателек­таза и скорости его развития. Дольковый ателектаз в пределах субсегмента и субсег­ментарный ателектаз давали весьма скудную клиническую картину. Так, лишь у 2 больных было отмечено жесткое дыхание и у 1 — единичные влажные хрипы, тахикар­дия, падение АД до 85,55 мм Диагноз был поставлен только рентгенологически.

Сегментарный ателектаз иногда проявлялся тахикардией, падением АД, порой вы­слушивались сухие и влажные хрипы. Рентгенологическое обследование облегчало рас­познавание.

Долевой ателектаз выражался в цианозе, тахикардии, смещении средостения в сто­рону ателектаза, падении АД. Обычно была значительная дыхательная недостаточность. Над областью ателектаза выслушивались сухие или влажные хрипы, часто дыхание было ослаблено или отсутствовало.

Тотальный ателектаз сопровождался грозной клинической картиной. Налицо были те же симптомы, что и при долевом ателектазе, но более резко выраженные. Мы на­блюдали гипоксические кровотечения при долевом и тотальном ателектазах оставшего­ся легкого.

Долевой и тотальный ателектазы можно было диагностировать без рентгеновского обследования, но в сомнительных случаях оно помогало. Тяжелая картина обусловли­валась смещением средостения и выключением из дыхания значительного объема лег­кого это приводило к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Исходы ателектазов оставшегося легкого зависели от объема ателектазированной ткани, скорости развития ателектаза и проводимого лечения. У наших больных были следующие осложнения; пневмонии (5), абсцедирование (2), гипоксические кровотече­ния (2). У 3 больных ателектаз привел к смерти.

Об ателектазе оставшегося легкого всегда следует думать при внезапном развитии дыхательной и сердечно сосудистой недостаточности, сопровождающейся цианозом, хрипами в легком, падением АД, характерной рентгенологической картиной.

При лечении больных с ателектазами мы исходили из того, что любой вид их тре­бует должного внимания. Мнение о том, что субсегментарные ателектазы дают слабое клиническое проявление и поэтому лечение при них не обязательно, является неверным. Хотя большинство ателектазов в пределах субсегмента разрешилось без лечения, мы сталкивались и с серьезными осложнениями при субсегментарных ателектазах. Остав­ленный без воздействия субсегментарный ателектаз у больного С., 20 лет, привел к бронхопневмонии. Еще более печальным было следующее наблюдение.

Н., 63 лет, поступила 7/ХІ 1961 г. с диагнозом: рак нижней доли левого легкого. 20/ХІ 1961 г. произведена левосторонняя пневмонэктомия. На рентгенограмме, снятой на операционном столе после окончания операции, отмечался субсегментарный ателек­таз. Ему не придали должного значения, никакого лечения не назначили. Ателектаз инфицировался, развился абсцесс, и, несмотря на энергичное последующее лечение, включающее трахеостомию, больная погибла.

При ателектазах оставшегося легкого мы проводили аспирацию мокроты, промы­вание бронхов новокаином, введение в бронхи 2,4% диафиллина по 5—10 мл, аэрозолетерапию (ингаляции щелочных и бронхорасширяющих растворов), трахеостомию, вво­дили сульфаниламиды, антибиотики.

Из 6 больных с долевыми ателектазами 4 выздоровели, всем им была произведена трахеостомия. Из 2 больных без трахеостомии 1 погибла на столе из-за гипоксического кровотечения, у 1, ателектаз осложнился абсцессом доли. Из 3 тотальных ателектазов. 1 был ликвидирован с помощью трахеостомии, второй — путем аспирации мокроты че­рез интубационную трубку. У третьего больного трахеостомия не производилась, ате­лектаз осложнился пневмонией. Тотальная гиповентиляция (трахеостомия не произво­дилась) осложнилась пневмонией и закончилась смертью.

Мы считаем, что при долевом и тотальном ателектазах трахеостомия является методом выбора.

В последнее время в клинике применяется оправдавший себя метод профилактики ателектаза — микротрахеостомия. В трахею, проколов ее толстой иглой, вводят тонкую полихлорвиниловую трубочку, через которую с интервалом в 2—4 часа вливают 10% раствор поваренной соли и антибиотики. Это вызывает кашель.

Перед операцией больные получают аэрозоли антибиотиков и эфедрин с кислоро­дом. Мы стремимся рано поднимать больных после операции. Для сохранения кашля назначаем им смесь пантопона, димедрола и эфедрина под кожу. Это уменьшает боль при кашле и расширяет бронхи. Лечебную физкультуру назначаем до операции и про­должаем в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

Ателектаз оставшегося легкого, даже субсегменгарный — это тяжелое осложнение после пульмонэктомии.

Лечение больных с ателектазом оставшегося легкого должно включать активное поведение больного и создание условий для удаления мокроты и улучшения вентиля­ции легкого. В тяжелых случаях не следует медлить с трахеостомией.