Ways of prevention and treatment of pleural empyema after operations on the lung and esophagus

Abstract

Purulent pleurisy after operations on the intrathoracic organs, mainly on the lung and esophagus, is still the most frequent and formidable complication in our time. Microbial flora is often resistant to antibiotics.

Full Text

Гнойный плеврит после операций на внутригрудых органах, главным образом на легком и пищеводе, является и в наше время наиболее частым и грозным осложнением. Микробная флора нередко оказывается устойчивой к антибиотикам. Развитие инфек­ции после резекции легкого или пищевода немало зависит от характера заболевания, возраста больного, профилактики до и после операции и опыта оператора. Процент нагноений плевры по материалам различных хирургов колеблется в значительных раз­мерах — от 3,6 (В. И. Стручков) до 14,7 (Н. Д. Гарин) (наши данные — 12%).

В своем кратком сообщении мы объединили наблюдения над плевральной эмпие­мой, возникающей с разной частотой после резекции как легкого, так и пищевода. Пу­ти профилактики и в особенности лечения плевральной инфекции в основном совпа­дают.

Мы коснемся вначале современных возможностей профилактики инфекции при операциях на легком. Кроме антибиотиков до и после операции очень важной является санация бронхиального дерева всеми средствами, вплоть до аспирации и местной антибиотикотерапии, особенно при нагноительных процессах легких. К сожалению, многие больные восстают против этих частых неприятных процедур.

Не меньшее значение имеет профилактика инфекции во время операции на легком. Мы имеем в виду методы обработки бронхиальной культи. Плевральная эмпиема без бронхиального свища, по нашим и литературным данным, встречается реже. Боль­шинство советских авторов отмечает заметное уменьшение числа послеоперационных бронхиальных свищей при механическом ушивании бронхиальной культи аппаратом УКЛ (в 2—3 раза). Это совпадает с нашими наблюдениями. Однако полная ликвида­ция этого осложнения едва ли возможна в настоящее время. Дело не только в мето­де обработки бронха, но и в состоянии слизистой, характере заболевания и степени радикализма операции, а также объеме ее.

Культю бронха после пульмонэктомии мы обычно не плевритизируем (это редко возможно за счет медиастинальной плевры). В. И. Стручков предлагает использовать для укрытия культи бронха бронхоперикардиальную связку. Н. Д. Гарин рекомендует фиксацию жировых подвесков перикарда. Г. К. Ткаченко накладывает капроновую ткань поверх танталовых скрепок. Мы несколько раз для укрепления швов и останов­ки капиллярного кровотечения в окружности бронхиальной культи применили свобод­ный лоскут грудной или же межреберной мышцы. В отличие от многих более опытных хирургов, мы ушиваем элементы корня легкого УКЛ en masse; нижнедолевую вену перевязываем отдельно до наложения УКЛ, обычным ручным методом, по общим правилам, и вполне довольны видоизмененной методикой. В общем при механическом шве бронхиальной культи свищи возникают реже, чем при ручной изолированной об­работке элементов корня легкого (Н. Д, Гарин).

При лобэктомии культю бронха прикрываем соседней долей, а при сегментэктомии этой проблемы не существует вовсе. При атипичной или клиновидной резекции мы за последнее время пользуемся аппаратом УКЛ с механической плевритизацией (второй погружной шов). Все же в одном случае мы наблюдали позднее возникновение брон­хиального свища и, как следствие, развитие плевральной эмпиемы. Наши данные под­тверждает выводы Ф. Г. Углова, ГІ. Д. Гарина и др. о более частом развитии бронхи­ального гаища после резекции легкого справа (более широкий диаметр бронха) и при центральной локализации рака по сравнению с периферической.

Плевральная эмпиема без бронхиального свища возникает чаще после трудных резекций легкого по поводу полостного гнойника, вскрытого при мобилизации, или поступления гноя из пересеченного бронха, реже при доброкачественных и злокачест­венных опухолях легкого, туберкулезе. Мы видели также (и не один раз) возникно­вение эмпиемы вследствие перехода инфекции с мягких тканей грудной клетки.

Мы, как и Н. И. Герасименко, часто отмечали нечувствительность раневой флоры к пенициллину и стрептомицину и значение при этом стафилококковой инфекции. Ре­комендуемое им в целях профилактики ультрафиолетовое облучение операционной у нас не дало заметного успеха. Ф. И. Горелов и др. предлагают применять антибиотики широкого спектра (мономицин, колимицин, мицерин) в больших дозах и ежедневно. М. Б. Шмерельсон (из клиники Б. А. Королева) при нечувствительной к антибиотикам флоре вводит стафилококковый антитоксин.

Профилактика плевральных эмпием после трансплевральной резекции пищевода до операции в общих чертах та же, что при резекции легкого (пульмонэктомии). Во время операции необходимо тем или иным способом укрепить пищеводно-кишечный (же­лудочный) мало надежный анастомоз, с чем согласно большинство хирургов. Для этой цели предлагаются медиастинальная плевра, сальник, мезоколон, диафрагма. Мы поль­зуемся чаще всего кишечной муфтой по Грехему—Гиляровичу и считаем ее наилуч­шей мерой укрепления анастомоза. Но, кроме того, нам кажется важным применение асептического анастомоза (электрохирургического или механического). Недостаточность анастомоза значительно снизилась, на наш взгляд, благодаря упомянутым методикам. Плевральный дренаж, обязательный во всех случаях резекции пищевода, не только устанавливает наличие гноя (поступление его по трубке), но и служит для выведения, его наружу путем периодического откачивания или устройства сифона, а также ис­пользуется при надобности активной аспирации и антибиотикотерапии. В. И. Стручков и соавт. добавляют к этой терапии гидрокортизон. Такое лечение (в основном консер­вативное) проводится всеми хирургами при возникшей плевральной эмпиеме после резекции легкого и пульмонэктомии.

Диагностика эмпиемы не представляет труда даже при закрытой наглухо полости.; плевры после удаления легкого. Инфекция плевры определяется как по общим симпто­мам (высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), так и местным клиническим (притупление перкуторного звука, смещение средостения, одышка) и в особенности рентгеновским (тень от жидкости с горизонтальным уровнем). Решающим фактором служит характер жидкости, поступающей по дренажу после лобэктомии; и частичной резекции легкого, а при осумкованном выпоте — результат плевральной пункции (так же, как после пульмонэктомии). Желательно бактериологическое изуче­ние добытой гнойной жидкости для подбора антибиотиков. Если периодические отка­чивания не ведут к цели, в особенности при наличии бронхиального свища, следует установить сифон путем проведения дренажной трубки или катетера через разрез в 8 или 9-м межреберном промежутке сзади и, по возможности, прибегнуть к активной аспирации, если к этому нет серьезных противопоказаний. В большинстве случаев кон­сервативное лечение при острых плевральных эмпиемах без бронхиального свища ве­дет к выздоровлению без оперативного вмешательства. Хуже прогноз при специфи­ческих послеоперационных плевральных эмпиемах. Они, как правило, переходят и хро­ническую форму и требуют затем для ликвидации процесса повторных операций.

Следует признать, что терапия при плевральных эмпиемах в основном не претер­пела больших изменений в послевоенном периоде (за исключением внедрения антибио­тиков). Тем более нет оснований в наше время при остром гнойном плеврите прибегать к повторной операции. Эти взгляды нашли отражение в 4 монографиях, вышедших из. нашей клиники по этому вопросу до и вскоре после войны, в 2 сборниках военного времени и в многочисленных журнальных статьях.

В сущности то же самое можно сказать и о тактике хирургов в отношении хрони­ческих плевральных эмпием и бронхиальных свищей мирного времени, с учетом, разу­меется, больших возможностей, возникших в настоящем.

По нашим наблюдениям, хронические эмпиемы без свищей могут быть ликвидиро­ваны лишь после повторной операции. Характер вмешательства зависит от ряда об­стоятельств. Основная идея заключается в сочетании экономной торакопластики с де­кортикацией легкого и частичной плеврэктомией (париетальной). Наш небольшой ма­териал последнего времени подтверждает опыт военных лет, освещенный в печати и устно. Главным условием успеха в таких случаях является предварительная широкая плевротомия для эвакуации гнойной жидкости. Пластическая операция не имеет шан­сов на успех в инфицированном поле.

Гораздо труднее решается задача при наличии бронхиального свища. В годы вой­ны после долгих исканий мы получили хорошие результаты от добавления к торако­пластике и декортикации легкого мышечной пластики по Абражанову. Этот принцип может быть использован также при остаточной полости с бронхиальным свищом после резекции легкого.

Но как поступить при бронхиальном свище, возникшем после пульмонэктомии? Повторная пластическая операция на культе бронха трудна и малонадежна, в особен­ности у раковых больных. Мы предпочитали в таких случаях не вмешиваться и огра­ничиться постоянным дренажем плевральной полости (дренаженосители). У нераковых больных мы наблюдали в течение многих лет вполне удовлетворительное состояние. Именно у этой группы больных с незаживающим бронхиальным свищом могут быть предприняты сложные пластические операции. Б. В. Петровский сообщает о 23 пласти­ческих операциях на трахее и бронхах (реампутация) по поводу бронхиального свища после пульмонэктомии из трансплеврального или трансстернального доступа с 11 смер­тельными исходами. Высокая смертность после пластических операций удерживает большинство хирургов от рискованного вмешательства. На наш взгляд, будущее за эндобронхиальными методами.

Но еще труднее положение хирурга при пищеводных свищах. Повторные операции с целью ликвидации свища, в особенности у раковых больных, безусловно отпадают. Нельзя рассчитывать на успех даже у молодых субъектов после операций по поводу доброкачественных заболеваний пищевода или кардиального отдела желудка в усло­виях гнойной инфекции. Как правило, приходится ограничиваться гастростомией или еюностомией в случаях гастрэктомии. Они оправданы по необходимости, за неимением других средств. Дренаж плевры, разумеется, сохраняется.