Variants of discogenic cardialgic syndrome

Abstract

Variants of clinical manifestations of discogenic cardialtic syndrome have been studied. A differential diagnostic table has been developed, which allows for a significant individualization of treatment

Full Text

В настоящее время общепринята точка зрения о влиянии поражения дегенеративно-дистрофическим процессом шейного отдела позвоночника на развитие дискогенного кардиалгического синдрома [1, 2]. Однако лечебные воздействия, направленные на шейный отдел позвоночника, при этом синдроме не всегда эффективны. По всей вероятности, в генезе кардиалгического синдрома имеют значение и другие факторы [5, 6]. Задача настоящего исследования заключалась в изучении клинических особенностей кардиалгического синдрома у больных позвоночным остеохондрозом. Под наблюдением было 79 больных с кардиалгическим синдромом позвоночного остеохондроза (49 мужчин и 30 женщин в возрасте от 28 до 56 лет). Больные подвергались клиническому, нейроортопедическому [3], тензоалгиметрическому, рентгенологическому обследованию. Во всех случаях проводилось исключение ишемической болезни сердца.

Для количественной характеристики пораженных мышц мы использовали коэффициент мышечной болезненности (КМБ) [4], трехбалльную систему оценки повышения тонуса мышц. КМБ определяется отношением тензоалгиметрических показателей здоровой мышцы к соответствующим показателям исследуемой; чем больше эта величина, тем значительней мышечное поражение. К первой степени повышения мышечного тонуса относили случаи, когда при пальпации кончики пальцев легко погружаются в толщу мышцы и удается пропальпировать отдельные ее пучки; вторая степень—мышца плотная, кончики пальцев погружаются в ее толщу при значительном усилии; третья степень—мышца «каменистой плотности», ее практически не удается деформировать при пальпации.

В зависимости от локализации болевого синдрома все больные были разделены на 3 группы. У 46 из них болевые проявления локализовались в цервико-мамиллярной области (1-я группа), у 15—в торако-мамиллярной (2-я группа) и у 18—в цервико-торако-мамиллярной области (3-я группа). Группы были идентичны по возрастному и половому составу.

Больные 1-й группы были условно разделены на 2 подгруппы в зависимости от вовлечения в процесс большой грудной мышцы.

Больные 1-й подгруппы (42 чел.) жаловались на боли в надсердечной области и иногда в шейном отделе позвоночника. Давность болевого синдрома составляла в среднем 4 года, а шейного остеохондроза—7 лет. Кардиалгия развивалась через 3. года от момента возникновения шейного остеохондроза. У 23 пациентов в анамнезе имелись указания на боли в области шеи. У 13 боли иррадиировали в левое плечо, у 2—в предплечье, у 3—в кисть. У 7 больных периодически возникали парестезии в виде чувства «ползания мурашек» и онемения, у 5—тонические судороги 3—5 пальцев левой кисти (эпизодически). У 35 чел. боль локализовалась на уровне II межреберья, у 32—в месте прикрепления большой грудной мышцы к плечу. Пальпация выявила болезненность мест начала левой грудной мышцы (особенно в области грудино-реберных сочленений Дп, Дш, Длг). Тензоалгиметрические показатели КМБ в этих точках были высокими (соответственно 1,3; 1,5; 1,3 балла). В правой грудной мышце на уровне II межреберья болезненность отмечалась у 2 больных, в месте прикрепления мышцы к плечу—у 4. Тонус большой грудной мышцы был повышен слева у 7 больных (I ст.—у 5, II ст.—у 2); справа—у 1 (I ст.). У 8 больных оказался повышенным тонус трапециевидной мышцы (I ст.—у 4, II ст.—у 3, III ст.—у 1). У 16 больных при пальпации выявлялась болезненность остистых отростков шейного отдела позвоночника, особенно на уровне Си—Civ. Надэрбовские точки этих же сегментов были болезненными у 28 больных слева и у 10 справа. Рентгенологически определялись признаки дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. Такой вариант кардиалгического синдрома мы условно назвали шейным рефлекторным.

Больные 2-й подгруппы (4 чел.) жаловались на разлитые, ноюще-мозжащие боли в области сердца, в левой половине шеи. Длительность синдрома составляла в среднем 5 лет, а шейного остеохондроза—9 лет. Кардиалгия развивалась приблизительно через 4 года с момента возникновения шейного остеохондроза. Все больные испытывали чувство онемения, повышенное потоотделение на левой половине шеи, грудной клетки. Наблюдались верхнеквадрантная кожная термоасимметрия, изменение пробы Мак-Клюра—Олдрича и дермографизма. У 2 больных были болезненны остистые отростки Civ—Cvn, а у 2—точки проекций межпозвонковых отверстий слева на этом же уровне. КМБ практически не изменен. На ЭКГ у всех больных отмечены признаки функциональных нарушений в миокарде: некоторое смещение интервала s—T вниз во всех отведениях; зубец Т уширен, снижен и значительно реже отрицателен. Во время приступа определялась брадикардия. Иногда появлялись экстрасистолы, чаще желудочковые. Рентгенологическое исследование обнаруживало признаки дегенеративно-дистрофического поражения нижнешейного отдела позвоночника. Такая разновидность была условно названа шейной ирритативной.

При втором варианте кардиалгического синдрома у всех больных (15 чел.) боль локализовалась в средних отделах грудной клетки слева. Длительность синдрома составляла в среднем 5 лет, а грудного остеохондроза—7 лет. Кардиалгия развивалась в среднем через 1,5—2 года с момента возникновения грудного остеохондроза. У 5 пациентов в анамнезе имелись указания на прострелы под лопатку (чувство кола, прута и т. д.). Тонус левой большой грудной мышцы был повышен у 4 чел. (I ст.). У больных 2-й группы более выраженная болезненность определялась в нижнем участке большой грудной мышцы (если в области грудино-реберного сочленения Дп КМБ был равен 1,1 балла, то в области Ду —1,5 балла).

У 6 больных оказались болезненными III—IV межреберные мышцы на всем протяжении. КМБ этих мышц составлял 1,5 балла. Болезненность остистых отростков в сегментах Дп —Ду1 выявлена у 8 больных, болезненность точек межпозвонковых суставов этих же сегментов слева—у 9 больных и с двух сторон—у 3. У 6 чел. определялись уплотнения и болезненность ромбовидных мышц слева (КМБ был равен 1,8 балла). Рентгенологически констатированы признаки дегенеративно-дистрофического поражения грудного отдела позвоночника. Таким образом, у больных с этим вариантом кардиалгии имелись преимущественные изменения в нижнем участке большой грудной мышцы, III—V межреберных мышцах и грудном отделе позвоночника. Такой вариант был условно назван грудным.

Больные с третьим вариантом кардиалгического синдрома жаловались на жгученоющие боли, локализованные как в области грудной клетки слева, так и в шейном и грудном отделах позвоночника. Давность синдрома составляла в среднем 4 года, а шейно-грудного остеохондроза—5 лет. Кардиалгия развивалась в среднем через 1 год с момента возникновения остеохондроза. По данным анамнеза, у 4 больных боли иррадиировали в левое плечо, у 1—в область кисти. Парестезии в левой руке были у 3 больных, тонические судороги III—V пальцев—у 1, «прострел» под лопатку—у 1. При этом варианте цальпаторно определялась болезненность большой грудной мышцы, межреберных мышц слева, а также межостистых связок и межпозвонковых суставов как в шейном, так и в грудном отделах позвоночника (болезненность локализовалась преимущественно в сегментах Си —Cvi, Дп — Д vn ). КМБ был высоким в области начала большой грудной мышцы (соответственно Дп —1,2 балла; Дш—1,5; Д1у—1,5; Д v —-1,3; Ду1 —1,2 балла), трапециевидной мышцы слева (1,8 балла), дельтовидной мышцы слева (1,4 балла), левой ромбовидной мышцы (1,6 балла). Рентгенологическое исследование выявило признаки дегенеративнодистрофического поражения шейного и грудного отделов позвоночника. Данный вариант был условно назван шейно-грудным.

Итак, по клиническому течению кардиалгический синдром дискогенного генеза неоднороден. Следует выделять 4 варианта дискогенных кардиалгий. Шейный рефлекторный вариант возникает в результате дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника и рефлекторных изменений в верхнем участке большой грудной мышцы (очаги нейроостеофиброза), грудной вариант является следствием дегенеративно-дистрофического поражения грудного отдела позвоночника, рефлекторных изменений в виде очагов нейроостеофиброза в нижнем участке большой грудной и в межреберных мышцах, шейно-грудной вариант связан с дегенеративно-дистрофическим поражением шейно-грудного отдела позвоночника, рефлекторными изменениямй (очаги нейроостеофиброза) во всей большой грудной и межреберных мышцах, шейный ирритативный вариант—с дегенеративно-дистрофическим поражением нижнешейного отдела позвоночника, раздражением паравертебральных вегетативных структур и ирритацией боли в область сердца. Соответственно целесообразно назначать дифференцированное, патогенетическое лечение каждого варианта дискогенной кардиалгии. На основании анализа результатов клинико-инструментального исследования была составлена дифференциально-диагностическая таблица вариантов дискогенных кардиалгий.

Как видно из таблицы, на основании ряда анамнестических данных и простейших пальпатррных и инструментальных тестов можно с достаточной степенью достоверности установить варианты происхождения дискогенных кардиалгий.

Дифференциально-Диагностическая таблица дискогенных кардиалгий

Варианты дискогенных кардиалгий

Локализация боли

Иррадиация боли

Провоцирующие факторы

Факторы, уменьшающие боль

Наличие в анамнезе указаний на алгии

Болезненность

Тонус мышц повышен

Тензоалгиметрия

Акропарестезии

Изменения на ЭКГ

точек межпозвонковых отверстий

остистых отростков

мышц

Шейный рефлекторный

передняя поверхность грудной клетки

плечо, предплечье, кисть

движения рукой, шеей

покой, иммобилиза ция шеи

цервикалгии, пекталгии

шейные

шейные

большая грудная, трапециевидная

большая грудная, трапециевидная

большая грудная, трапециевидная, КМБ = 1

+

—

Грудной

переднелатеральная Поверхность грудной клетки

под лопатку, III—V межреберья

форсированное дыхание, сгибательные движения в грудном отделе позвоночника

ограничение дыхательных движений, фиксация грудного отдела позвоночника

торакалгии, пекталгии

грудные

грудные

большая грудная, межреберные, ромбовидные

большая грудная, межрёберные, ромбовидные

большая грудная, межреберные, ромбовидные, КМБ = 1

—

—

Шейногрудной

передняя и латеральная поверхность грудной клетки

плечо, предплечье, кисть, под лопатку, III—V межреберья

движение рукой, шеей, сгибание в грудном отделе позвоночника

покой, фиксация позвоноч ника

цервикалгии, торакалгии

шейные

шейные

большая грудная, трапециевидная, ромбовидные, межреберные

большая грудная, трапециевидная, ромбовидные, межреберные

большая грудная, трапециевидная, ромбовидные, межреберные, КМБ = 1

±

—

Шейный ирритативный

левая половина шеи, грудной клетки

плечо

движение шеей

иммобилизация шеи

цервикалгии

нижнешейные

нижнешейные

—

—

КМБ = 1

+

+

Выводы

1. В ряде случаев клинические проявления кардиалгического синдрома дискогенного происхождения могут протекать по типу «синдрома передней грудной стенки»,, имитируя симптомокомплекс ишемической болезни сердца.
2. Путем опроса и объективного исследования можно выделить следующие варианты дискогенных кардиалгий: а) шейная рефлекторная, б) грудная, в) шейногрудная, г) шейная ирритативная.
3. Лечение больных дискогенной кардиалгией необходимо проводить дифференцированно, с учетом варианта клинических проявлений заболевания.