О медицинском обслуживании недоношенных детей на дому

Аннотация

Предупреждение преждевременных родов, снижение недонашиваемости, а также выхаживание недоношенных детей являются важными мерами для дальнейшего снижения смертности детей раннего возраста (С. В. Курашев, H. Н. Григорьева, А. Ф. Тур и др.).

Полный текст

Для разрешения поставленных задач во многих городах страны создаются спе­циальные центры для выхаживания недоношенных детей, уже имеются специальные родильные дома для беременных с токсикозами и другими формами патологии бере­менности, заканчивающимися преждевременными родами (Р. А. Малышева, Сверд­ловск)

При отсутствии специального отделения для выхаживания недоношенных детей перед участковым врачом встает задача организовать на дому оптимальные условия, обеспечивающие нормальное развитие этих детей. Возникающие при этом затруднения и побуждают поделиться опытом по выхаживанию недоношенных детей, накопленным на некоторых медицинских участках Казани (5-е детское лечебно-профилактическое объединение, главврач — О. М. Евдокимова, детское лечеб­но-профилактическое объединение № 1, главврач — Р. Ф. Казакова).

С 1956 по 1963 гг. нами было организовано длительное наблюдение за 30 недо­ношенными детьми. Учитывались их жилищные условия, регулировалось вскармли­вание и уход за ними (прогулки, купания), профилактические прививки, лечение и предупреждение рахита и т. д. Всем детям удалось сохранить жизнь, и часть из них в 1963 г. пошла в первый класс школы. Однако, несмотря на достигнутые положи­тельные результаты, участковый врач был неудовлетворен тем, что не удавалось полностью предупредить хронические расстройства питания и анемии, ведущие к задержке физического развития этих детей. Поэтому с 1961 г. по рекомендации кафедры госпитальной педиатрии Казанского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института наблюдения над развитием недоношенных детей и лечебно­профилактические меры стали проводиться и регистрироваться по следующей схеме:

1. Фамилия, имя.
2. Адрес.
3. Дата рождения.
4. Дата выписки из родильного дома.
5. Течение беременности, родов.
6. Которые по счету роды. Возраст матери.
7. Перенесенные болезни в родильном доме и лечение.
8. Жилищные условия.
9. Вскармливание: грудное до ... месяца; докорм с .... Включение белковых препа­ратов (рекомендуемое с 2—3 месяцев); введение соков (с 2 месяцев), введение ви­тамина Д (с 3-недельного возраста), рыбьего жира по каплям (с месячного воз­раста), прикорм (с 4 месяцев). 
10. Наблюдение за физическим развитием:

а) ежемесячное определение роста, веса, окружности головы, груди, плеч, живо­та, бедер, голени; б) ежеквартальное определение индекса Чулицкой; в) ежемесячно с 5 месяцев определение прорезывания зубов.

11. Развитие моторики: начал держать головку с ..., нормализовался тонус сгиба­телей и разгибателей с ... месяцев; поворот на живот с ... месяца; начал упираться ногами, начал сидеть; стоять с поддержкой и без поддержки; начал ходить с под­держкой, без поддержки (в каждом случае указывать месяц).
12. Развитие психики: начало улыбок, узнает мать с ... месяца; гуление с ... месяца; начало слогов «а»-«ба»-«а», слоговые цепи «ба-ба» с ... месяца; появле­ние отдельных слов: «ба-ба», «дай» с ... месяца. Словарный запас к 1 году, к 2 годам.

С какого возраста начал брать игрушки, тянуться к игрушкам; оглядываться на зов; «ладушки»; зовет рукой; машет рукой. С какого возраста начал знать предме­ты, части своего тела, части своей одежды, узнает членов семьи. Выполняет при­казания (необходимо в каждом случае указать месяц со дня рождения).

13. Перенесенные заболевания, состояние моторной и сенсорной речи после бо­лезни, восстановление утраченных компонентов речи с ....
14. Проведение биостимуляции: кварцевое облучение (при отсутствии противо­показаний в течение осени и зимы следует провести три курса общего кварцевого облучения); гемотерапия начинается с 5—6 месяцев по 3—5 мл — 6 инъекций; тире­оидин по 1 мг в сутки 10 дней с учетом возможности гипофункции щитовидной железы при раннем докорме и искусственном вскармливании.

Состояние крови по месяцам. Общий анализ крови один раз в месяц.

По этой схеме было организовано наблюдение дополнительно за 10 детьми, из которых 5 имели вес при рождении от 1500,0 до 1900,0 и 5 — от 2000,0 до 2200,0. Из этих; детей были выписаны из родильного отделения с прибавкой в весе на 200,0 — 4, на 100,0 — 2, на 50,0 — 2 и на 80,0 — 1 ребенок и один—без прибавки в весе.

Жилищно-бытовые условия у этих детей были удовлетворительными у 6, хоро­шими — у 4; от первой беременности из них родилось 6 детей, от повторной — 4.

Среди причин преждевременных родов были отмечены у одной матери травма (ушиб); у другой — приступ аппендицита; у третьей — поднятие тяжести; у осталь­ных женщин — токсикоз беременности II—IÏI ст. Все эти дети были взяты на пат­ронаж с первого дня после выписки из родильного дома. При первом же посещении матери были обучены согреванию младенца грелками, правилам завертывания и оде­вания, технике кормления и хранения сцеженного молока, полученного из родиль­ного дома. Матери были снабжены литературой о том, как вырастить в семье здо­рового ребенка.

Самое трудное — это вырастить недоношенного ребенка до 6 месяцев, т. к. в этот период вследствие перекармливания или, наоборот, недокармливания чаще мо­гут возникать желудочно-кишечные расстройства. Нам удалось избежать этих ослож­нений следующим путем. Все дети с рождения получали грудное вскармливание и докорм сцеженным женским молоком. Грудное молоке доставлялось из родильного дома или от кормящих женщин, которые систематически и безвозмездно отдавали для этих детей излишки своего грудного молока. Таким образом, нам удалось осу­ществить вскармливание женским молоком до года двух детей, а остальных до 5-месячного возраста. В случаях, когда рано вводился докорм (с 2 месяцев), назна­чались простые разведения молока вначале 1: 1 на 8—10 дней, а затем ^2/3 смеси, подкисленные соляной кислотой. Практически это затруднений не вызывало. С 3— 4-недельного возраста назначался 1 % раствор соляной кислоты с пепсином по 1 чай­ной ложке 2—3 раза в день. С 3—3,5-месячного возраста назначался творог внача­ле по ½чайной ложки в день, а затем через 2—3 недели по одной чайной ложке в день в 2 приема. С 4,5 месяцев большинство детей было прикреплено к молочной кухне при детской консультации, откуда им выдавались творог, гречневая и рисо­вая каши, концентрированный настой шиповника. Уже с введением прикорма в виде каш, овощных пюре, а затем с 6,5 месяцев — бульонов вскармливание детей облег­чалось. Использовались и молочные смеси, широко рекомендуемые для детей первого года жизни.

С 2-месячного возраста дети получали соки яблочный и морковный постепенно в возрастающих дозах до 30,0—40,0 в день. Учитывая большую потребность орга­низма недоношенного ребенка в витаминах, с первых дней назначались аскорбиновая кислота по 0,025 2 раза в день, витамины группы В по 0,001 2 раза в день; в 1 — 1,5-месячном возрасте назначался витамин Д от 1000 до 1500 ед. в день. Витамин Д дети получали в осенне-зимний период в масляном растворе, а летом, учитывая достаточное их пребывание на воздухе, с небольшими перерывами назначались вита­мины Д и А в сахарном сиропе (фабричного изготовления).

Каждый месяц проводилось исследование крови, что позволяло рано диагности­ровать начинающуюся анемию. К пятимесячному возрасту наблюдалось снижение гемоглобина при относительно нормальном числе эритроцитов (5 200 000—4 320 000). Уже при начальных формах анемии проводилось лечение витамином B12 и препара­тами железа. В первые 3 дня вводили по 30 Y витамина Віг, а затем по 30 Г 2 раза в неделю — так до 10 инъекций; препараты железа и 1% раствор соляной кислоты с пепсином назначались внутрь. Кроме того, детям вводили Т-глобулин и кровь ма­тери. У некоторых детей проводилось по два таких цикла. Обязательным было до­статочное пребывание детей на воздухе.

Для закаливания детей мы делали поглаживающий массаж в первые два месяца жизни. Поглаживание конечностей способствовало своевременному снятию гиперто­нуса сгибателей, а поглаживающий массаж стенки живота предупреждал запоры. Пассивную гимнастику в виде распрямления ручек и ножек мы включали после трех месяцев. Массаж и гимнастика проводились врачом и сестрой, им обучалась и мать. С наступлением весны дети большую часть времени проводили на свежем воздухе, принимая воздушные и солнечные ванны.

Такой комплекс мер оказался вполне эффективным. Как в физическом, так и в психическом развитии дети, родившиеся с весом 1900,0 и выше, в возрасте около года уже не отличались от здоровых доношенных детей, чего не удалось достигнуть при воспитании ребенка, родившегося с весом 1500,0. При хорошем нарастании веса

(к трем месяцам он имел вес 3350,0) он к этому времени еще плохо держал головку и по всему физическому и психическому развитию соответствовал лишь новорожден­ному ребенку.

У 5 детей не удалось избежать проявлений рахита, появившихся с 3—4,5 меся­цев. Пришлось назначить им лечебные дозы антирахитических средств. Из других заболеваний наибольший процент падает на болезни органов дыхания, причем боль­шое значение имели жилищно-бытовые условия. Так, из детей, родившихся с весом до 2000,0, на первом году жизни пневмонией переболели 3, катаром верхних дыха­тельных путей — 5 детей, причем до 3—4 раз; катаром верхних дыхательных путей в сочетании с катаральным средним отитом переболело 2 ребенка. Однако все дети справлялись с этими острыми заболеваниями и относительно быстро выздоравливали. Один ребенок, родившийся с весом 1700,0, в возрасте одного года благополучно перенес операцию под общим наркозом по поводу ущемленной врожденной пахово- мошоночной грыжи.

Заболеваний желудочно-кишечного тракта, детских инфекций ни у кого не от­мечено, что также свидетельствует об эффективности проведенных мер по закали­ванию и профилактике.

Итак, на медицинском участке можно эффективно организовать выхаживание недоношенных детей и добиться нормального физического и психомоторного их раз­вития.                                                

Однако такая работа будет более эффективной, если ее поручить в каждой по­ликлинике специально выделенной бригаде, включающей педиатра и двух постоян­ных медицинских сестер. Там же, где имеются крупные объединения с большим ко­личеством недоношенных детей, целесообразно выделение двух и более таких бригад. Это устранит возможность инфицирования недоношенных детей, поднимет квалифи­кацию медицинского персонала по выхаживанию как недоношенных, так и «мало­весных» близнецов.

Далее, для успешного выхаживания недоношенных детей необходимо иметь в поликлиниках небольшой фонд биостимулирующих средств (Г-глобулин, нормальная сыворотка, плазма), средств предупреждения и лечения анемии (препараты железа, витамин В12, фолиевая и аскорбиновая кислоты), а также переносную кварцевую установку для обслуживания этих детей в домашних условиях.

Организация инструктажа и обучения матерей недоношенных детей методике их выхаживания облегчит работу врача и сестры и обеспечит успех проводимых мер.