Experience of mass revaccination of BCG in rural areas terrain

Abstract

Mass anti-tuberculosis vaccination of BCG by the intradermal method in rural areas of the Mari ASSR began in June 1962.

Full Text

Массовая противотуберкулезная вакцинация БЦЖ внутрикожным методом в сельской местности Марийской АССР начата с июня 1962 г.

Широкому развертыванию этой работы предшествовал ряд подготовительных мероприятий.

Из каждого района республики приглашались по 2—3 средних медицинских работника для подготовки по внутрикожной вакцинации БЦЖ. Для обучения их противотуберкулезным диспансером был создан отряд из трех фельдшеров и врача- фтизиатра, хорошо владевших методиками туберкулинодиагностики и внутрикожной вакцинации.

Этот отряд работал совместно с подвижной флюорографической группой. Для обучения-в отряд вызывалось не более 6—7 человек одновременно.

После предварительного показа почти вся работа по туберкулинодиагностике и внутрикожной вакцинации осуществлялась самими обучающимися под контролем постоянных сотрудников отряда. За 10 дней каждый вакцинатор успевал поставить до 1000 и более реакций Манту и вакцинировать 100—150 человек.

Таким путем за два месяца было подготовлено 50 вакцинаторов.

После возвращения их в свои районы вслед за ними выезжал представитель вакцинационного отряда или сотрудник Республиканского противотуберкулезного диспансера для руководства ревакцинацией на местах.

С сентября 1962 г. внутрикожная вакцинация БЦЖ широко проводится во всех районах республики.

При переходе на внутрикожный метод, во избежание возможных ошибок, при­казом Минздрава Марийской АССР по всей республике была изъята вакцина БЦЖ для накожной вакцинации и заменена сухой глютаминовой вакциной для внутри­кожного введения, разработанной коллективом авторов под руководством А. И. То- гуновой. Учитывая сложности хранения вакцины в сельской местности, она из рес­публиканской СЭС пересылалась вакцинаторам небольшими порциями, примерно один раз в две недели.

Вся работа по туберкулинодиагностике проводилась старым туберкулином Коха- АТК, изготовляемым Горьковским институтом эпидемиологии.

В среднем в месяц производилось около 15 000 реакций Манту и вакцинирова­лось по 5—6 тыс. человек.

Ни при ревакцинации, ни при туберкулинодиагностике нами не отмечено сколько-нибудь серьезных осложнений.

Чистота некрозов при реакции Манту (1:2000) представлена в таблице 1.

Таблица 1

Возраст	Число обследованных	Из них некротическими реакциями
1-2 года	427	1(0.2%)
3-7 лет	1894	7(0.4%)
8-14	3859	62(1.6%)
15-17	888	23(4.1%)
18-20	143	8(5.6%)
Всего:	7211	101(1.4%)

Как видно, процент некротических реакций увеличивается с возрастом, но в целом они наблюдались сравнительно редко и не являлись помехой для массового обследования. 

Размеры наиболее часто отмечавшейся положительной туберкулиновой пробы со­ставляли 12—16 мм; реакции диаметром  22 мм и более наблюдались только у 6,6% обследованных.                                                                

Практически вакцинация в сельской местности осуществлялась следующим образом. Перед началом обследования участковым фельдшером проводится беседа среди населения о противотуберкулезной вакцинации, ее эффективности и т. д. Составляется календарный план обследова­ния участка, и работники фельдшерско-аку­шерского пункта путем подворных обходов оповещают население о дне вакцинации. В утренние часы работа проводится в школе, а во второй половине дня ставятся реакции Манту у детей, не посещающих школу, и у взрослых.

Для оценки результатов пробы Манту вакцинатор через 72 часа проводит по­дворные обходы. Вакцинируют в этот же день, собрав всех подлежащих вакцинации в фельдшерском пункте или в одном из домов. Проверка поствакцинальных реакций (через 48 часов и 6—8 недель) осуществляется также при подворных обходах. Та­ким образом, кроме постановки туберкулиновой пробы, все остальные мероприятия проводятся путем подворных обходов.

Хорошо работающий вакцинатор успевает в сельской местности в течение ме­сяца произвести 700—800 реакций Манту, оценить их результаты, вакцинировать 250 человек и проверить у них местные прививочные реакции.

Благодаря этому методу удалось достичь довольно высокого процента охвата вакцинацией лиц с отрицательными и сомнительными туберкулиновыми пробами — 80,8%. Недоохват в значительной мере объясняется нашими опасениями ревакцини­ровать внутрикожно тех, кто был вакцинирован БЦЖ накожным методом менее года назад, т. к. у них не исключена возможность развития аллергии.

Учитывая последнее обстоятельство, полученный нами процент охвата можно считать удовлетворительным.

В начале работы мы стремились распространить вакцинацию в сельской мест­ности на все взрослое население до 30 лет. Однако анализ полученных данных не подтвердил рациональности этого. Частота отрицательных и сомнительных реакций Манту 1 :2000, начиная с 20 лет, становится очень малой и в целом в возрасте 20—30 лет составляет всего 2,4%. Вряд ли можно считать целесообразным проведе­ние весьма трудоемкой и большой по объему работы по постановке туберкулиновых проб при столь низких показаниях для вакцинации.

Работа вакцинаторов систематически проверяется сотрудниками противотубер­кулезного диспансера, которые регулярно выезжают для этой цели в районы.

Значительный интерес для планирования работы представляет частота отрица­тельных и сомнительных реакций Манту (1—4 мм), т. е. процент показаний для ревакцинации, в детском и подростковом, а также в юношеском возрасте (табл. 2).

Обращает на себя внимание значительный процент отрицательных туберкулино­вых проб в так называемых «недекретированных возрастах» (3—6, 8—9, 11—12, 14—15 лет), что, возможно, связано с недостаточной эффективностью проводившейся в прошлом накожной ревакцинации.

Таблица 2

Возраст	Всего обследовано	Из них с реакциями 0,4 мм (%)
1 год	177	62,7
2	250	55,6
3	369	47,7
4	307	58,0
5	332	58,4.
6	356	56,7
7	530	64,7
8	591	52,1
9	492	45,7
10	532	39,7
11	428	33,2
12	628	31,8
13	619	30,0
14	569	25,0
15	451	22,2
16	278	18,0
17	159	21,4
18—20 лет	143	4,2
Всего	7211	41,4

Как показали наши наблюдения, вну­трикожная вакцинация в таких случаях не сопровождается более интенсивными пост­вакцинальными изменениями и поэтому не должна вызывать опасений. Через 6—8 не­дель после внутрикожного введения БЦЖ среди 599 детей, вакцинированных накожно 1—2 года назад, пустулы отмечены у 74,8% и язвы —у 4,5%, а среди 483 ра­нее не вакцинировавшихся детей — у 72,3% и 7,2% соответственно. Таким образом, час­тота пустул и язв в обеих группах была примерно одинакова, причем статистическая обработка свидетельствует о том, что имеющиеся небольшие различия носят слу­чайный характер. Не отличались также заметным образом и средние диаметры по­ствакцинальных индуратов.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что нет оснований для отказа от вак­цинации этой группы детей и подростков. Вместе с тем процент лиц с отрицательными и сомнительными туберкулиновыми пробами среди детей, подростков и юношей, так на­зываемых «недекретированных возрастов», весьма велик и составляет, по нашим наблю­дениям, 45,2%, а среди лиц «декретированных возрастов» он равняется 37,0%.

Мы сочли невозможным оставить не иммунизированной столь значительную про­слойку детского населения и ревакцинируем внутрикожно всех детей с отрицатель­ными и сомнительными реакциями Манту 1: 2000 независимо от возраста, если они были вакцинированы накожно или перорально более года назад. Нужно думать, что 12 месяцев — более чем достаточный срок для развития поствакцинальной аллергии, а представленные нами данные говорят о полной безопасности этого мероприятия.

Сплошная вакцинация в условиях сельской местности представляется и органи­зационно более простой и удобной. При подворных обходах легче приглашать для постановки туберкулиновых проб и ревакцинации все население в возрасте от 1 года до 20 лет, нежели отдельные возрастные группы, так как выявление последних мо­жет привести к путанице и значительным отрывам.

Имеется еще один довод в пользу сплошной вакцинации всего неинфицированного населения. Внутрикожная вакцинация, в отличие от накожной, характеризуется не только выраженной интенсивностью, но и значительной длительностью поствакци­нальной аллергии (Эдвардс и сотр., Гертцберг). Благодаря этому отпадает необхо­димость в частых ревакцинациях, и, следовательно, должны быть пересмотрены и формы организационной работы по вакцинации.

Внутрикожную ревакцинацию БЦЖ в данный момент следует рассматривать как массовую, относительно кратковременную кампанию. Если основная масса неинфицированных будет вакцинирована более или менее одномоментно, то в дальней­шем, когда будет уточнена длительность поствакцинальной аллергии, заметно упро­стится процесс ревакцинации.

Сплошная вакцинация БЦЖ всего неинфицированного населения представляется целесообразной и может быть рекомендована не только в Марийской АССР, но и в любой области, где будет выявлена низкая частота аллергии после накожной вак­цинации.

Выводы

1. Централизованная подготовка вакцинаторов, проводимая совместно с массо­вой флюорографией, позволяет дать обучающимся в короткие сроки достаточные прак­тические навыки.
2. Показания для внутрикожной ревакцинации в сельской местности имеются у 37,0% детей, подростков и юношей «декретированных возрастов» и у 45,2% лиц «недекретированных возрастов».
3. При низкой частоте аллергии после накожной вакцинации представляется целесообразным не ограничиваться внутрикожной ревакцинацией только «декретиро­ванных возрастов», а проводить сплошную иммунизацию всего неинфицированного населения в возрасте от 1 года до 20 лет.