To the question of the causes of rickets in young children

Abstract

The results of examination of 112 young children with various forms of rickets are presented. D-vitamin deficiency is not the only cause of rickets in young children; signs of rickets can also develop with impaired transport of phosphates or metabolism of vitamin D

Full Text

В последние годы в литературе все чаще встречаются указания, что следует дифференцировать витамин-О-дефицитный рахит у детей раннего возраста от рахитических проявлений, связанных с функциональной незрелостью органов и систем, обеспечивающих потребности интенсивного роста [1, 2, 6, 9, 14].

Еще в 1939 г. Шнайдер и Штинбок в эксперименте установили, что пища с высоким содержанием кальция, обедненная фосфатами и лишенная ^витамина D, вызывает у животных гипофосфатемию и тяжелое поражение костной системы. Долгое время подобные нарушения считались характерными для витамин-И-дефицитного .рахита. Позже Гаррисон и соавт. (1958), Гурвиц и соавт. (1969) обнаружили, что при содержании крыс на рационе, лишенном витамина D и включающем достаточное количество кальция, у них развивается гипокальциемия без рахитических поражений: костной системы. Из этого следовало, что гипокальциемия, а не гипофосфатемия, как предполагалось ранее, является отражением недостаточности витамина D, а снижение содержания фосфатов в крови сопровождается значительным поражением костной системы, т. е. признаками рахита.

Эти данные были подтверждены и клиническими наблюдениями. Лапатсанис и соавт. (1976) выделяют два типа рахита у детей раннего возраста: витамин-Э-дефицитный рахит, сопровождающийся гипокальциемией и незначительными клиническими и рентгенологическими признаками рахита, и рахит, связанный с первичным дефицитом фосфатов в результате нарушения их транспорта в организме. Последний, характеризуется гипофосфатемией и выраженными признаками рахита без изменения, содержания кальция в крови. Броннер (1976) считает, что возможна й третья ситуация, когда у детей возникав? дефицит витамина D и фосфатов одновременно.

Нами проанализированы истории болезни 80 детей в возрасте от 3 мес до 2 лет, находившихся на стационарном лечении в детской клинике им. Е. М. Ленского Ка' занского ГИДУВа в 1968—1973 гг. У всех детей был диагностирован витамин-П-дефицитный рахит II степени в периоде разгара. Диагноз основывался на совокупности таких симптомов, как потливость, беспокойство ребенка, мышечная гипотония, выраженные костные изменения — деформация черепа, грудной клетки, нижних конечностей, образование «четок», «браслеток» (у части больных — размягчение краев затылочной кости), и подтверждался рентгенологическим исследованием . костей дистальных отделов предплечий и биохимическим исследованием крови (определение неорганического фосфора по микрометоду Дозе, кальция — методом тр1илонометрического титрования и активности щелочной фосфатазы (ЩФ) по методу Шлыгина и Михлина [7]).

Изучение корреляционных связей между отдельными биохимическими и рентгенологическими данными показало, что активность ЩФ крови отражает степень рентгенологических признаков рахита (г = +0,353, Р<0,01>, подтверждая этим известные данные о значении показателя активности ЩФ крови как критерия тяжести рахитического процесса [3, 8]. Выявлена также зависимость между активностью ЩФ и содержанием неорганического фосфора в крови (г — —0,258, Р<С0,02)—выраженная гипофосфатемия сопровождается значительным поражением костной системы. В то же время содержание кальция в крови меняется независимо от активности ЩФ (г = + 0,148, Р>0,1) и степени рентгенологических изменений (г = + 0,032,. Р^>0,1) и коррелирует с содержанием в крови неорганического фосфора (г =—0,297, Р<0,05).

Проведенный нами анализ показал, что содержание фосфора и кальция в крови у детей, больных .рахитом, меняется разнонаправленно, а уровень фосфора в крови зависит от тяжести рахитического процесса.

Всех обследованных детей мы разделили на 2 группы. В 1-ю группу были включены 36 детей с гипокальциемией (ниже 2,2 ммоль/л, колебания от 1,76 до 2,13 ммоль/л), во 2-ю—44 ребенка с содержанием кальция 2,2 ммоль/л и выше (колебания от 2,2 до 2,89 ммоль/л). Состав групп по массе тела детей при рождении и их возрасту в период обследования был идентичным. В той и другой группе боль' шинство детей (80,9% и 75%) находилось на смешанном искусственном вскармливании со значительным преобладанием молочной и мучнистой пищи. В 1-й группевитамины D с профилактической целью в течение первого года жизни получали 26 детей, во 2-й—20; гипотрофия I и II степени в 1-й группе наблюдалась у 17., во2-й — у 21; выраженные рентгенологические признаки рахита в виде остеопороза, расширения метафизарных зон, бокаловидной деформации дистальных отделов костей предплечий в 1-й группе выявлены у 15 (41,7%), во 2-й — у 21 (47,7%).

Помимо гипокальциемии, у детей 1-й группы установлено небольшое снижениеколичества фосфатов в крови и повышение активности ЩФ. При анализе биохимических показателей в зависимости от возраста в этой группе больных четко' прослеживаются три стадии. D-витаминной недостаточности, выделяемые Фразер (1,969). У детей первого полугодия жизни определялась гипокальциемия и небольшая гипофосфа56

темня, являющиеся, вероятно, следствием дефицита витамина D (I стадия). Во II стадии, которая развивается у детей II полугодия жизни, уровень кальция в крови повышался (Р<С0,001), а фосфатов—снижался (Р<0,02), что связано, по мнению 'Фразер, со вторичным гиперпаратиреоидизмом. При прогрессировании процесса у детей старше 1 года наступает III стадия D-витаминной недостаточности, для которой характерны гипокальциемия и гипофосфатемия (см. табл.).

У больных 2-й группы при нормальном содержании кальция в крови была значительная гипофосфатемия с большим, чем в 1-й группе, повышением активности ЩФ. Зависимости уровня фосфатов и кальция в крови от возраста у детей 2-й группы ше обнаружено: во все возрастные периоды сохранялась выраженная гипофосфатемия .при нормальном содержании кальция в крови и существенно повышенной активности ЩФ.

Лечение рахита у детей обеих групп проводили витамином D2 в дозе 16000— 20000 МЕ/сут в течение 1 мес. При этом наблюдалось обратное развитие клинических и рентгенологичееких признаков рахита. В конце курса лечения витамином D2 содержание фосфатов и кальция заметно повысилось, а активность ЩФ у детей обеих трупп снизилась. Однако у детей 2-й группы количество фосфатов в крови все еще оставалось сниженным (Р<< 0,001), а уровень кальция крови значительно превышал нормальные показатели (Р<С 0,001), что расценено нами как результаты развившейся ©^витаминной интоксикации.

Содержание неорганических фосфатов, кальция и активность щелочной фосфатазы в крови детей, больных рахитом

Группы детей	Неорганические фосфаты, ммоль/л	Кальций, ммоль/л	Активность щелочной фосфатазы, ед.
1-я группа:
3—6 мес. (n = 10)	1,3'8+0,08	2,03+0,03	357+26
*6—12 мес. (п = 15)	1,11+0,06	2,18+0,02	356+25
старше 1 года (п = 11)	1,16+0,04	1,96+0,02	331 + 12
средние данные	1,22+0,06 1,48+0,05	2,06+0,02 2,30+0,03	348+24 161+20
2-я группа:
.3—6 мес. (п — 15)	0,95+0,03	2,60+0,04	409+28
6—12 мес. (п = 19)	1,06+0,02	2,40+0,05	384+48
старше 1 года (п = 10)	4,05+0,02	2,35+0,02	362+20
средние данные	1,02+0,03	2,46+0,04	385+32
Норма	1,38+0,05 1,58+0,03	2,74+0,03 2,50+0,02	193+25 78+4

* В числителе — показатели до лечения, в знаменателе — после лечения.

Можно полагать, что у детей 1-й группы развитие рахита обусловлено недостаточным поступлением в организм витамина D. Это подтверждается не только наличием гипокальциемии, но и динамикой уровня фосфора и кальция в крови, соответствующей стадиям ©^витаминной недостаточности. У больных 2-й группы причиной рахита явился, вероятно, недостаток в организме фосфатов, поскольку во всех возрастных ^периодах у них определялась выраженная гипофосфатемия и не выявлено гипокальциемии, являющейся наиболее характерным признаком D-витаминной недостаточно.. сти. Нельзя исключить, что у детей 2-й группы дефицит фосфатов в организме может • сочетаться с недостатком витамина D; это может быть выяснено только путем определения его метаболитов в крови. Однако, несомненно, большую значимость в данной труппе больных имеет, по нашему мнению, дефицит фосфатов (это подтверждается «особенностями биохимических показателей и их динамикой на фоне лечения витамином D2). Лечебный эффект витамина D2 при этом обусловлен тем, что он оказывает в организме влияние на транспорт не только кальция, но и фосфатов [9].

Таким образом, дефицит витамина D является не единственной причиной рахита у детей раннего возраста. Признаки рахита могут быть также и следствием недостатка в организме фосфатов. Это связано, как указывают Гаррисон и соавт. (1958), с усиленным ростом детей и нарушенным равновесием между поступлением фосфатов и повышенной потребностью в них растущего организма. Недостаточное поступление фосфатов является следствием нарушения их транспорта в почечных канальцах и (или) в кишечнике, причем этот дефект временный: с возрастом, по мере созревания энзимных систем, он устраняется [6, 14, 18]. Предполагают, что нарушение транспорта фосфатов в кишечнике и канальцах почек может быть генетически детерминировано [10, 12, 18]. С незрелостью энзимных систем связано, вероятно, и более тяжелое течение рахита у недоношенных детей, когда при использовании с профилактической целью даже 5000 ME витамина D2 в сутки рахит диагностирован у 64% детей [5].

Избыточное содержание фосфатов в рационе детей раннего возраста, особенно при замене женского молока коровьим, а также при включении в питание большого количества мучных и крупяных изделий, бедных кальцием и богатых фосфором, исключает необходимость дополнительного введения фосфатов. В то же время избыточное потребление фосфатов с пищей вызывает нарушение всасывания кальция в кишечнике как в результате прямого тормозящего влияния избытка фосфатов на этот процесс, так и вследствие нарушения образования метаболитов витамина D [6].

Разбирая вопросы этиологии рахита, необходимо учитывать и возможность его возникновения при врожденном нарушении образования 1,25-диоксихолекальциферола — наиболее активного метаболита витамина D [15, 17]. Заболевание чаще списывается как витамин-Е)-зависимый рахит; наследуется оно по аутосомно-рецессивному типу. За последние 8 лет под нашим наблюдением находились 32 ребенка, с этой формой рахита. Клиническая картина заболевания в полной мере проявляется на первом году жизни, развивается несмотря на прием профилактических доз витамина D и в дальнейшем прогрессирует при использовании его в дозах, принятых для лечения витамин-Э-дефицитного рахита. Для этой формы рахита характерна резкая мышечная гипотония, слабость, значительное отставание психомоторного развития. У детей с витамин-Э-зависимым рахитом обнаруживаются выраженные костные изменения, наиболее отчетливо выявляемые при рентгенологическом исследовании (остеопороз, истончение кортикального слоя, поражение эпиметафизарных зон). Как показали наши наблюдения, нижние конечности деформируются по варусному типу, но на ранних стадиях болезни происходит характерное искривление голеней в нижней трети, и лишь при прогрессировании процесса, в случаях поздней диагностики и лечения, возникает равномерное искривление голеней, а позже и бедренных костей. При биохимическом обследовании этих больных выявляется умеренная гипофосфатемия — 1,07 ± 0,08 ммоль/л (колебания от 0,81 до 1,29 ммоль/л), не соответствующая тяжести клинической и рентгенологической картины. Содержание кальция в кроРи в период разгара заболевания всегда снижено -— 1,99 ± ± 0,05 ммоль/л (колебания от 1,76 до 2,21 ммоль/л), значительно повышена активность ЩФ (287,2 ± 57,2 ед,.). Указанные биохимические сдвиги в крови аналогичны изменениям, выявленным при обследовании больных 1-й группы, что свидетельствует о дефиците витамина D в организме как при витамин-1)-зависимом рахите (вследствие нарушения его метаболизма), так и у больных 1-й группы (в результате недостаточного его поступления).

Всасывание кальция в кишечнике при витамин-Ь-зависимом рахите резко уменьшено [4]; это подтверждает наличие дефицита главного метаболита витамина D при этом заболевании.

При использовании для лечения больных витамин-D-зависимым рахитом больших доз витамина D2 (от 20 000 до 50 000 ME/сут и более) в большинстве случаев удается добиться заметного улучшения клинических и рентгенологических данных, повидимому, за счет образования при этом минимальных доз метаболита. Ни в одном случае витамин-В-зависимого рахита мы не получили эффекта от приема малых доз витамина D2 (3000—5000 МЕ/сут), в то же время эти дозы вполне обеспечивали лечебный эффект при витамин-Г)-дефицитном рахите.

Итак, результаты исследования свидетельствуют, что Внвитаминная недостаточность — не единственная причина рахита у детей раннего возраста. В связи с этим лечебное использование препаратов витамина D должно быть дифференцированным.. Большие его дозы показаны лишь при лечении витамин-Э-зависимого рахита и других форм рахитоподобных заболеваний.