Pathogenetic rationale for the clinic of prostate adenoma

Abstract

In the clinic of prostate adenoma, the leading importance belongs to the violation of the patency of the vesicourethral segment, discoordination of the detrusor activity and the resistance of the sphincters and urethra. The most important additional factors are the addition of infection and repercussion from the upper urinary tract, the inflammatory process that occurs in the tissue of the adenoma.

Full Text

Аденома предстательной железы относится к патологии пузырно-уретрального сегмента мочевыводящих путей. В сложнейшем и не до конца расшифрованном акте опорожнения мочевого пузыря любое патологическое отклонение со стороны пузырноуретрального сегмента (ЙУС), будь оно функциональным или анатомическим, а чаще всего — смешанным, приводит к нарушению нормальной эвакуации содержимого мочевого пузыря. В расшифровке эволюции болезни необходимо учитывать в первую очередь возникающую дискоординацию функции пузыря и уретры, из которых первый представлен нейро-мышечным комплексом детрузора, вторая — сфинктерами и сопротивлением уретральной стенки.

Клиническое течение аденомы предстательной железы необходимо рассматривать с позиций возникшей дисфункции из-за препятствия на уровне ПУС в сочетании с двумя осложняющими факторами: реперкуссией на верхние мочевые пути и почки и присоединением инфекции. Понятно, что и другие осложнения (камнеобразование, появление атипического роста) накладывают свой отпечаток на клинику аденомы предстательной железы, но они встречаются реже.

Деление течения аденомы предстательной железы на стадии издавна основывалось па степени поражения детрузора: появление остаточной мочи означало и означает переход из стадии компенсации в стадию декомпенсации, т. е. из первой во вторую, а полная хроническая задержка мочи с парадоксальной ишурией расценивается как третья стадия заболевания. Известно, что переход из одной стадии в следующую не является чем то неизбежным. При подобном подходе учитывалась в основном изгоняющая мочу способность детрузора. С другой стороны, большое значение придавалось величине аденомы предстательной железы, хотя урологи всегда отмечали отсутствие . полного совпадения между величиной аденомы и степенью ее последствий.

Однако обстоятельства куда более сложны. Патофизиологические сдвиги со стороны акта мочеиспускания связаны с нарушениями ЙУС в целом. В нашей клинике С. П. Пасечниковым (1977) была предложена классификация стадий аденомы, в которой учитывается только состояние нижних мочевых путей с детализацией, имеющей, на наш взгляд, большое практическое значение.

Первая стадия: 1° — урофлоуметрический показатель снижен, несмотря на отсутствие декомпенсации; это предкомпенсационный период. I¹-— период начальной компенсации, при которой урофлоуметрический индекс еще снижен, но имеются признаки 'компенсации, тонус детрузора повышен. 1² — период максимальной компенсации, когда повышенный тонус-детрузора обеспечивает нормальный урофлоуметрический индекс.

Вторая .стадия: II¹ — период начальной декомпенсации, когда незначительное снижение компенсации приводит к существенному снижению урофлоуметрического показателя и появлению остаточной мочи. II² — период выраженной декомпенсации с гипоили атонией детрузора.

Что касается сопротивления сфинктеров, то оно повышено, не зависит от стадий, но имеет тенденцию к прогрессированию. Другими словами, рост аденомы приводит с .самого начала к функциональному изменению на уровне близлежащего сфинктера. Начальная декомпенсация приводит к выраженным последствиям, что служит аргументом в пользу оперативного лечения при первых признаках декомпенсации.

Приведенные классификации не учитывают весьма важный компонент клинической картины аденомы простаты: состояние верхних мочевых путей и почек. Между тем именно оно и может стать главным в определенных условиях, включая и первую стадию болезни. Нарушение функции верхних мочевых путей и почек может наступить в первой стадии заболевания, — когда функция детрузора сохранена в полном объеме, — вследствие ретротригонального роста аденомы и нарушения проходимости внутрипузырных отделов мочеточников. Возможно также поражение почек инфекционным процессом. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей и пиелонефрит могут стать категорическим показанием к оперативному вмешательству уже в первой стадии заболевания. Во второй стадии они требуют ускорения сроков вмешательства. В связи с этим нами [1 а] было предложено делить стадии аденомы предстательной железы на под стадии в зависимости от отсутствия или наличия осложнений со стороны почек и верхних мочевых путей.

С учетом сказанного рассматривались стадии с обозначением 1^а, 1^б, I^е, а также вторая стадия. Мы считаем, что в настоящее время диагноз «аденома предстательной железы» должен сопровождаться указанием на подстадии, основанном на степени функционального нарушения мочеиспускания (по С. П. Пасечникову) и состоянии почек и верхних мочевых путей. Такой развернутый диагноз дает основание для определения показаний к операции, необходимости в предоперационной подготовке и мер в послеоперационном периоде.

Воспалительный процесс в ткани аденомы наблюдается практически в 100%. Мы предложили обозначать его термином «аденомит» [1 б]. Правомочность этого термина обсуждена на III пленуме правления Всероссийского общества урологов. Не является ли аденомит своеобразным продолжением хронического простатита? В нашей клинике проводились бактериологические, гистологические и гистохимические исследования [2]. Было отмечено, что воспалительные изменения в ткани аденомы протекают поразному. Они могут быть очаговыми, зональными или диффузными. На основании несовпадения вида микроорганизмов, высеянных из мочи и ткани удаленной аденомы,, можно говорить о возможности гематогенного заноса возбудителя в аденому. Несовпадение возбудителей из аденомы и из ее капсулы свидетельствует о возможности существования аденомита как обособленного инфекционного очага. По нашим данным в 32% при острой задержке мочи имело место сочетание паренхиматозного и стромального аденомита. Во время аденомэктомии, когда при вылущивании аденомы происходит выдавливание гнойного секрета в рану, возможно инфицирование мочевых путей. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация аденомы отмечалась, в частности,, после катетеризаций мочевого пузыря.

Мы считаем, что с наличием аденомита в случаях, в которых воспалительный процесс обширен или протекает с обострениями, связана в значительной мере клиническая картина болезни. Это относится к болевым ощущениям, тяжести дизурических явлений вплоть до возникновения острой задержки мочи. В послеоперационном периоде создаются условия, способствующие развитию осложнений: пиелонефрита, тромбоза тазовых вен. Поэтому, на наш взгляд, целесообразно вводить в толщу аденомы за несколько минут до ее вылущения антибактериальный препарат широкого действия, например мономицин.

Нам представляется, что сморщивание аденомы, наблюдающееся иногда при двухмоментной операции, является следствием диффузного аденомита — воспалительный процесс приводит к склерозу аденомы, осложняющему вмешательство.

Резюмируя патофизиологические и патоморфологические изменения, обусловливающие разновидности течения аденомы предстательной железы, мы делим их на 3 группы.

1. Относящиеся непосредственно к аденоме как первопричине патологического состояния: а) темпы и направление роста; б) возникновение в ней воспалительного процесса вследствие проникновения инфекции уретральным путем, непосредственно иэ соседней ткани простаты, гематогенно, распространенность, латентное течение, обострения, развитие склеротических изменений; в) возникновение атипического роста.
2. Относящиеся к мочевому пузырю как органу, страдающему в первую очередьвследствие нарушения проходимости ПУС: а) реакция детрузора в различные периоды компенсации и декомпенсации; б) присоединение инфекции, камнеобразованшй в) дивертикулез; г) нарушения со стороны шейки мочевого пузыря как функционального, так и морфологического характера; д) процессы, протекающие в бывшем ложе аденомы — в предпузыре.
3. Относящиеся к верхним мочевым путям и почкам: а) нарушение уродинамики на ранних этапах болезни при ретротригональном росте; б) возникновение пузырнолоханочного рефлюкса, который зачаетую остается и после аденомэктомии, несмотря на хорошее опорожнение пузыря и отсутствие препятствия на уровне ПУС, что объясняется необратимыми изменениями на уровне устья мочеточников; в) хронический пиелонефрит с периодическими обострениями, в послеоперационном периоде — апо>-стематоз, уросепсис; г) двусторонняя уретерогидронефротическая трансформация; д) хроническая почечная недостаточность.

Таким образом, клиническое течение аденомы простаты обусловлено целым рядом морфологических и функциональных нарушений. Прогрессирование болезни вызывает все новые осложнения, среди которых основным является инфекция. Естественным выводом является рекомендация не прибегать к эндоуретральным манипуляциям, удалять аденому, как только появятся признаки ее прогрессирования с возникновением первых симптомов декомпенсации детрузора, нарушения со стороны почек и верхних мочевых путей.