Features of the course of peritonitis with intestinal anomalies

Abstract

Sh., 53 years old, hospitalized on 4 / XI 1979 due to chest trauma. On the roentgenogram, a fracture of the VI-VII ribs on the left is determined. 6 / XI, cramping pains in the abdomen appeared. There was no vomiting, no nausea, gases left. The abdomen is not tense, in the right iliac region there is a skin scar after appendectomy, performed according to the patient, in 1951.

Full Text

Ш., 53 лет, госпитализирован 4/XI 1979 г. в связи с травмой грудной клетки. На рентгенограмме определяется перелом VI—VII ребер слева.

6/XI появились схваткообразные боли в животе. Рвоты, тошноты не было, газы отходили. Живот не напряжен, в правой подвздошной области кожный рубец после аппендэктомии, произведенной со слов больного, в 1951 г.

При пальпации болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, желчный пузырь не пальпируется. Перистальтические шумы вы- слушиваютря.

Предположительный диагноз: острый холецистит (?), спаечная непроходимость кишечника (?). Проводилось лечение спазмолитиками, антибиотиками, сделаны пара- нефральная блокада и сифонные клизмы.

7—8/XI наблюдались периодические схваткообразные боли в животе, вздутие живота. тошнота, задержка газов, стул был только после клизмы.

9/XI—температура нормальная, пульс 120 уд. в 1 мин, АД 17,3/10,7 кПа, язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен, болезнен при пальпации, больше справа, симптом Щеткина положителен по всей поверхности. При перкуссии — тимпанит, свободная жидкость не определяется. Перистальтические шумы ослаблены. Рентгенологически установлено, что чаш Клойбера нет.

Диагноз: спаечная непроходимость кишечника; перитонит.

Анализ крови: СОЭ 16 мм/ч, Hb 2,6 ммоль/л, л. 8,2-Ю⁹ в 1 л, п.— 2%, с.— 78%, мон.—2%, лимф.— 18%.

9/XI произведена операция. При ревизии брюшной полости обнаружена аномалия расположения тонкого и толстого кишечника; двенадцатиперстная кишка расположена мезоперитонеально на длинной брыжейке, тощая кишка начинается справа от позвоночника; большой сальник, не соприкасаясь с поперечной ободочной кишкой, свисает фартуком от большой кривизны желудка. Поперечная ободочная кишка расположена ретроперитонеально. горизонтально под корнем брыжейки тонкого кишечника и представлена отрезком до 10 см длиной, который справа переходит в слепой мешок — слепую кишку, а слева — в мезоперитонеально расположенный участок кишечника.

Слепая кишка расположена мезоперитонеально, имеет брыжейку, куполом припаяна'к нижней поверхности печени, занимает всю правую половину живота, резко раздута газами и жидким содержимым, в диаметре достигает 20 см. На стенке слепой кишки— десерозированные участки неправильной формы, размерами 10X6X7 см, 10X2 см, 7X4X5 см, стенка кишки истончена.

Червеобразный отросток до 7,5 см, утонченный, напряженный, гиперемированный. Толстый кишечник на границе слепой и поперечной ободочной кишки сдавлен плотным тяжем до 0,8 см в диаметре, идущим от корпя брыжейки тонкого кишечника к старому послеоперационному рубцу, создавая непроходимость кишечника.

Произведено рассечение тяжа, декомпрессия слепой кишки через троакар, отверстие закрыто погружением в кисет. При попытке вывести слепую кишку открылось отверстие до 0,8 см в диаметре с неровными черного цвета краями, которое было прикрыто сальником, фибрином. Отверстие в кишке ушито узловыми капроновыми швами. Освобожденная слепая кишка представляет собой дряблый мешок с истонченными десерозиро- ванными стенками. Произведена резекция измененной слепой кишки с червеобразным отростком и 30 см подвздошной кишки, наложен толсто-тонкокишечный анастомоз бок в бок. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением подкожной клетчатки, пневмонией.

Пациент выписан 14/XII в удовлетворительном состоянии. Данные гистологического исследования: в удаленном препарате множественные язвы толстого кишечника, местами с глубоким некротическим дном (область некроза распространяется до серозного слоя стенкн кишки); острый флегмонозный аппендицит.

При обследовании через 4 мес после операции состояние Ш. удовлетворительное; периодически он отмечает вздутие живота, особенно после приема пищи, которое проходит самостоятельно. Живот при пальпации не напряжен, безболезнен.

При ирригоскопии оттенить место анастомоза не представляется возможным, так как контрастная масса быстро проходит через анастомоз и заполняет петли тонкого кишечника. Однако на основании данных ирригоскопии можно заключить, что анастомоз был наложен между тонкой и восходящей ободочной кишкой, которая была расположена горизонтально ретроперитонеально и во время операции принята за поперечную ободочную кишку. Последняя же расположена в левой половине живота мезоперитонеально.

Приведенный нами случай интересен сочетанием острой хирургической патологии брюшной полости с травмой грудной клетки и редко встречающейся аномалией расположения кишечника. Травма и данные о произведенной в прошлом «аппендэктомии» затрудняли диагностику и отсрочили оперативное вмешательство. Аномалия расположения кишечника, видимо, явилась причиной того, что отросток не был удален, о чем, однако, больного не предупредили; это в свою очередь привело к трудностям и ошибкам в диагностике.