Combined surgical treatment of extended urethral strictures

Abstract

In 10 patients aged 48 to 70 years with post-inflammatory strictures of the urethra with a length of 12 to 16 cm, 3-4-stage surgical treatment was used, consisting of a combination of the Michalovsky method (for the penile urethra), with Johansen's operation (for other departments).  Long-term results were verified after 1-4 years. Urination was restored in all patients.

Full Text

Исходя из положения, что пластические операции на уретре должны выполняться, так, чтобы в дальнейшем функция органа приближалась к физиологической, мы придаем большое значение сохранению остатков уротелия, а вместе с ним и слизистых желез. Неразрушенные уретральные железы обеспечивают некоторую биологическую» защиту кожной вставки от воздействия мочи, высыхания и излишней бактериальной инвазии.

За 5 лет в Нашу клинику поступило 10 больных со стриктурами большой протяженности (возраст—от 48 до 70 лет). У 5 из них причиной образования стриктур явились перенесенные воспалительные заболевания уретры, у 2—длительноенахождение в уретре резиновой трубки после аденомэктомии. 3 пациента (возраст 60—70 лет) поступили в клинику с наложенной цистостомой. Из анамнеза выяснено, что в других лечебных учреждениях им была выполнена аденомэктомия, но мочеиспускание не восстановилось. При дальнейшем обследовании выявлены протяженные стриктуры уретры. По нашему мнению, такие сужения следует считать результатом хронического воспаления уретры в более молодом возрасте, о которых больные забыли или не сообщают по другим причинам, а врач, находя у пожилого мужчины развитую аденому предстательной железы и установив большую длительность заболевания, считает, что нарушение мочеиспускания связано только с этим. Уверенность в таком выводе бывает настолько полной, что не проводится обследование мочеиспускательного канала. Это ведет к диагностической ошибке и неправильному лечению.

У 5 больных стриктура занимала почти все отделы передней уретры, у остальных, были комбинированные сужения передней и задней частей мочеиспускательного канала. Наименьшая протяженность сужения—12 см. У всех больных применен комбинированный метод хирургической коррекции уретры. Стриктуры пениального отдела мочеиспускательного канала исправлены операцией Михаловского [3], сужения мошоночного, промежностного и мембранозного отделов—методом Иогансена [2]. У 1 пациента облитерированные участки уретральной трубки восстановлены из кожи мошонки и полового члена; полное восстановление мочеиспускательного канала у него проведено в 4 этапа.

Важным условием для получения хороших результатов лечения является предотвращение поступления мочи в линию швов. Это достигалось путем замыкания простатического отдела уретры, а также наложением цистостомы. Отдельные этапы оперативного лечения мы выполняли с интервалом в 2—3 мес. Всего у 10 больных, проведено 35 операций.

У 3 пациентов в процессе восстановления уретры по методу Иогансена возникли осложнения (у 2—уретрально-промежностные свищи и у 1—сужение на месте анастомоза остатков уретры с кожей мошонки), которые были ликвидированы во время очередного этапа операции.

Отдаленные результаты проверены через 1—4 года после заключительной операции. Мочеиспускание восстановлено у всех 10 человек, бужирования не требуется. У 1 оперированного в области членомошоночного угла имеется незначительно выраженный дивертикул уретры, его беспокоят рези при мочеиспускании, сохраняетсяумеренная лейкоцитурия. Ухудшения половой функции не отмечено, у 2 лиц имевшаяся до оперативного лечения импотенция сохранилась.

В качестве демонстрации приводим историю болезни. М., 54 лет, поступил в клинику 12/ХП 1976 г. с жалобами на острую задержку мочеиспускания. Из анамнеза выяснено, что в возрасте 25 лет болел гонореей, лечился; В 1952 г. у него вышел камень, который вызывал кратковременную задержку мочеиспускания. С этого времени М. мочился все хуже, но к врачам не обращался. В 1958 г. повторно возникла, острая задержка мочеиспускания. Диагностирована обширная стриктура уретры. Наложена цистостома. В течение года проводилось бужирование уретры, после чего эпицистостома закрылась самостоятельно. С 1959 по 1976 г. М. продолжал бужироваться 1 раз в мес без заметного улучшения. Последние три года имеется импотенция. После приема алкоголя 11/ХП 1976 г. возникла острая задержка мочи.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура 36,6°С.. При физикальном исследовании дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь определяется на 4—5 см выше лонного» сочленения, предстательная железа обычных размеров, тестоватой консистенции. Буж X» 12 по Шарьеру не проходит в уретру тотчас за ладьевидной ямкой. Из наружного ’отверстия мочеиспускательного канала—гнойные выделения, при исследовании которых гонококков не обнаружено. Общий анализ крови не выявил отклоненийот нормы, остаточный азот крови 25,7 ммоль/л. Установлен диагноз: обострение хронического простатита и уретрита, поствоспалительная стриктура уретры, острая задержка мочи. Наложена цистостома. Стационарно и амбулаторно проводили лечениепо поводу простатита и уретрита.

21/Ш 1977 г. поступил в клинику для дальнейшего лечения. В результате встречной уретрографии выявлена стриктура на всем протяжении мочеиспускательного канала (рис. 1). При экскреторной урографии не обнаружено патологии. 5/IV 1977 г. выполнена операция Михаловского на висячем отделе уретры, послеоперационный период протекал гладко. 21/IV 1977 г. М. выписан для амбулаторного наолюдения. 

Для следующего этапа оперативного лечения поступил в клинику zo/vi i. Проведено контрольное бужирование. Уретра свободно проходима до членомошоночного угла для катетера № 20 по шкале Шарьера. Выше членомошоночного угла не проходит буж № 10. Проведена пластика уретры от членомошоночного угла до простатического отдела по методу Иогансена, 1-й этап. Еще через 2 месяца выполнен 2-й этап операции и ушивание цистостомы. Осложнений в процессе оперативного соответствует анастомозу между пениальной частью, созданной по методу Михаловского, и артифициальной уретрой, корригированной операцией Иогансена. Дивертикул не причиняет больному неудобств.

В отечественной урологии методы Михаловского и Иогансена не нашли широкого лечения не было.

Рис. 1. Встречная уретрограмма больного М. до оперативной коррекции стриктуры уретры. Пениальный отдел равномерно сужен, имеются множественные четкообразные сужения от членомошоночного угла до простатического отдела уретры.

Рис. 2. Нисходящая уретрограмма того же больного через 1,5 г. после окончания хирургического лечения. Простатический отдел уретры широко раскрыт, мочеиспускательный канал имеет широкий просвет на всем протяжении. В области членомошоночного угла определяется- незначительный дивертикул.

В январе 1979 г. М. вызван для контрольного обследования. Мочеиспускание свободное, широкой струей; надобности, в бужировании нет. Анализы мочи выявляют умеренное количество (до 100 в поле зрения) лейкоцитов. На нисходящей уретротрамме (рис. 2) в области членомошоночного угла—небольшой дивертикул. Это место распространения [1]. Между тем опыт нашей клиники показывает, что эти методы имеют много положительных сторон, основными из которых являются большой запас -эластичного пластического материала и возможность сохранения остатков собственной ткани уретры. Вероятность возникновения большого числа осложнений (волосяные камни, свищи, дивертикулы) и их опасность преувеличены. Применяя комбинацию обоих, методов, можно успешно проводить коррекцию стриктур уретры любой протяженности с хорошими отдаленными результатами.