Local pyelonephritis and its role in the genesis of arterial hypertension

Full Text

Широкое внедрение в практику метода прижизненной визуализации почечного кровообращения открыло новые перспективы в диагностике заболеваний почек и почечных сосудов. Большинство патологических процессов воспалительного и склеротического характера, протекающих в паренхиме почки и почечных сосудах, нередко осложняется артериальной гипертонией, возникновение, развитие и тяжесть которой находятся в прямой зависимости от степени нарушений кровообращения в почке. При этом наиболее часто приходится сталкиваться с органными нарушениями, следствием которых является сморщивание почки. В отличие от них локальные изменения кровообращения и локальные проявления пиелонефрита в почке диагностируются редко [1в].

Анализ клинического течения болезни, результатов рентгенологического обследования и морфологического исследования почек больных пиелонефритом убедил нас в том, что ранее существовавшие представления о пиелонефрите как очаговом поражении всей паренхимы почки требуют сегодня пересмотра. Пиелонефрит может иметь строгую локализацию в одной из частей почки при сохраненной «'здоровой» остальной паренхиме. Об этом свидетельствуют данные сравнительного морфологического исследования ткани резецированной и «здоровой» части почки, полученной при операциях по поводу локального пиелонефрита (рис. 1).

Рис. 1. Ткань резецированного нижнего полюса почки больной Л. (Окраска гематоксилин-эозином,Х400.) Массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, разрастание соединительной ткани, склероз клубочков. Сморщивание ткани.

В патогенезе так называемого локального пиелонефрита значительная роль принадлежит особенностям сосудистой архитектоники почки, обусловливающим неблагоприятное кровоснабжение одной из зон паренхимы ввиду несоответствия притока и оттока крови. Оно может проявляться недостаточным притоком артериальной крови и развитием относительного флебостаза в этой зоне, избыточным поступлением крови по артерии, когда данная зона как бы «захлебывается» в избыточно поступающей артериальной крови, с относительной венной гипертензией, а также развитием шунтирования между артериями и вецами, ведущего к ишемии и гипоксии паренхимы данной зоны почки. Иначе говоря,, речь идет о своеобразной аномалии почечных сосудов, когда в условиях повышенной функциональной нагрузки возникают предпосылки для срыва компенсаторных возмюжностей этой зоны и развития гипоксии. Таким образом данный участок становится тем, что принято именовать locus minoris resistentiae.

Несоответствие условий кровообращения в одной из зон почки, ведущее к нарастанию гипоксии и тем самым к развитию пиелонефрита, создает предпосылки для быстрого прогрессирования воспалительного процесса с исходом в сморщивание, что часто проявляется таким осложнением, как многом определяется характером течения воспалительного процесса, типом поражения сосудов и окружающих тканей.

На протяжении последних 5 лет в урологической клинике 1-го Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова находились на лечении 16 больных с локальными нарушениями кровообращения в почке, у 14 из них была тяжелая артериальная гипертония, являвшаяся осложнением локального пиелонефрита. По нашим данным, эта форма заболевания чаще (в наших наблюдениях—у 10 из 16 пациентов) имеет место при различных формах аномалий почечного кровообращения: нижнеполярной артерии, верхнеполярной артерии, сочетании верхнеполярной артерии с врожденным недоразвитием верхнесегментарной вены и т. п. Однако мы имели возможность убедиться, что сами по себе эти аномалии не могут являться причиной возникновения артериальной гипертонии, менность, нарушения уродинамики и пр.

Возникновение локального .пиелонефрита не всегда сочетается с аномальным кровоснабжением участка почки. Мы наблюдали пациентов, у которых тип кровоснабжения был обычным, а воспалительный процесс развивался лишь в одной из зон почки, как правило, в нижнем полюсе. Приводим одно из наших наблюдений.

К., 35 лет, поступила в клинику 15/Х, 1975 г. по поводу повышения АД до 180/100 и тупых, болей в левой поясничной области. Ранее в связи с лейкоцитурией и бактериурией она получала амбулаторно лечение антибактериальными препаратами. Проводившаяся гипотензивная терапия эффекта не да.вала. При экскреторной урографии выявлены нечеткие контуры нижней чашечки левой почки. Магистральные почечные сосуды не изменены. На селективной артериограмме слева (рис. 2) на границе среднего и нижнего сегментов почки определяется обеднение артериальной сети и уменьшение накопления рентгенконтрастного вещества в паренхиме этой зоны. Указанные изменения расценены как проявления локального пиелонефрита нижнего полюса левой почки, осложненного артериальной, гипертонией. 26/Х 1975 г. произведена резекция нижнего полюса левой почки. Макроскопически нижний полюс дряблый, на его поверхности множество белесоватых рубцов с западениями, прилежащая паранефральная клетчатка склерозирована. При гистологическом исследовании в резецированном участке почки установлен хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание с выраженным перигломерулярным, перитубулярным и периваскулярным склерозом. При биопсии среднего сегмента почки получена ткань без признаков хронического пиелонефрита. Послеоперационный период, протекал гладко, на 14-е сутки после операции К. выписана из клиники, артериальное давление нормализовалось. Обследована через 1 и 3 года после операции: АД без. лечения остается нормальным, анализы мочи не обнаруживают отклонений от нормы.

Рис. 2. Селективная артериограмма слева больной К. Обеднение артериальной сети на границе среднего и нижнего сегментов, почки, снижение накопления рентгенконтрастно.го вещества в паренхиме этой зоны.

В таких случаях возможности развития локального воспалительного процесса в. паренхиме нижнего полюса почки мы усматриваем в особенностях функциональной нагрузки, которую несет нижняя чашечка,—в ее основе лежит двоякая функция. С одной стороны, она осуществляет транспорт мочи из данной зоны почки в лоханку и, с другой, является дополнительным резервуаром чашечно-лоханочной системы, куда при сокращениях лоханки ретроградно поступает моча, что снижает внутрилоханочное давление и позволяет закрыться лоханочно-мочеточниковому сегменту. Такая повышенная функциональная нагрузка в зону нижней чашечки создает перенапряжение артерий и вен, васкуляризирующих эту зону, вследствие чего нарушаются компенсаторные механизмы, возникает дисбаланс между притоком и оттоком крови. Сосуды, кровюснабжающие эту зону, являются, как правило, конечными и имеют малые резервы. Нейрогенно-сосудистый дискомфорт, вызванный нарушением функции. одной из чашечек, влечет за собой ишемию коры и флебпстаз медуллярного вещества этой зоны [1 а], ухудшает гемюдинамику в стенке самой чашечки и ее сократительного аппарата, что в свою очередь приводит к снижению ее функциональной способности, дальнейшей дилатации и ухудшает гемодинамику. Следствием этого является выраженный интерстициальный отек медуллярного вещества, что усиливает венную индурацию, поддерживает гипоксию, а впоследствии ведет к развитию тяжелого периваскулярного склероза. Иными словами, локально в одной из зон почки, где нарушена урои гемодинамика, создаются благоприятные условия для развития и быстрого прогрессирования локального воспалительного процесса и артериальной гипертонии. Следует отметить, что в случаях, когда в силу ряда причин периваскулярные* склеротические изменения выражены незначительно, артериальная гипертония при. сморщивании паренхимы не возникает. Эти данные соответствуют результатам исследования морфологической картины пиелонефритически сморщенных почек [2].

Пристальное внимание следует обращать на группу больных, страдающих латентными формами артериальной гипертонии, которые удается обнаружить лишь при исследовании с физической нагрузкой [1 б]. С помощью экскреторной урографии могут, быть выявлены нечеткие контуры и умеренное расширение одной или группы чашечек, деформации свода и сосочка, а также уменьшение размеров и деформация соответствующего полюса почки. Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях диагноз локального пиелонефрита не может считаться своевременным, иба подобные изменения свидетельствуют о' конечных, пролиферативных процессах в стенке верхних мючевых путей и паренхиме почки.

Некоторые авторы [3 — 5] указывают, что тяжелые изменения верхних мочевых», путей в одной из половин удвоенной почки, нередко с исходом в сморщивание, мюгут быть следствием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Это заставляет использовать при обследовании данной группы больных цистографию с целью выявления пассивного и активного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

С помощью современных радиоизотопных методов исследования (динамической сцинтиграфии, непрямой радиоизотопной ангиографии) можно обнаружить участок пониженной васкуляризации почечной паренхимы, однако без четкого знания сосудистой архитектоники почки и особенностей кровюобращения органа такая информация недостаточна для установления диагноза, а также определения вида лечения, его сроков, характера и объема операции.

Наиболее полезную информацию в обследовании больных локальным пиелонефритом дает комплексное ангиографическое исследование, включающее, во-первых, обзорную аортографию, которая позволяет судить о состоянии магистральных сосудов и выявляет аномальное кровоснабжение почки, и, во-вторых, полипозиционную селективную артериои флебографию. Этот метод дает возможность .выяснить состояние артериальной и венозной систем почки, а также кровоюбращения в паренхиме. Терминальные стадии пиелонефрита, характеризующиеся локальным сморщиванием ткани, могут иметь определенные ангиографические признаки. В мелких артериях (пнтерлобуллярных и их ветвях) появляются глыбкообразные выпячивания артериальной стенки по ходу сосуда, напоминающие ветку облепихи, что обусловлено, как показали наши исследования, повышенной извитостью сосуда или его аневризматической дилатацией в результате неоднородности перивазальных склеротических изменений, а также изменений средней оболочки сосуда.

При недостаточном артериальном притоке в одну из зон почки может выявляться снижение плотности нефрограммы. Вот одно из подобных наблюдений.

Л., 28 лет, госпитализирована в урологическую клинику 28/XI 1)974 г. для обследования по поводу хронического пиелонефрита, осложненного тяжелой артериальной гипертонией (АД 240/12С мм рт. ст.). Больна около 12 лет, эффект от гипотензивной терапии был незначительным. В результате аортографии установлено двойное кровоснабжение левой почки с аномальным низким отхождением нижнеполярной артерии и вызванное нарушением притока артериальной крови локальное .снижение интенсивности, запаздывание накопления рентгенконтрастного вещества в паренхиме нижнего полюса. Предположения о нарушенном кровообращении в этой зоне почки были подтверждены динамической сцинтиграфией. 8/XII 1974 г. произведена резекция нижнего полюса левой почки. При гистологическом исследовании ткани резецированного полюса констатирован хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание, тяжелый периваскулярный и перигломерулярный склероз. В артерии, питавшей нижний полюс, отмечена резкая гипертрофия мышечных элементов. Морфологическое исследование биопсийного материала из оставшейся части паренхимы выявило минимальные признаки хронического пиелонефрита с гиалиновом артериол, артерий среднего и мелкого калибра. После операции АД снизилось до 160/90 мм рт. ст. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем при контральном обследовании АД стабильное (,150—160/90 мм рт. ст.) на фоне приема малых доз алкалоидов раувольфии.

Анализируя наблюдения за больными с аномальным кровоснабжением почки, следует еще раз подчеркнуть, что сами по себе эти аномалии не являются причиной развития артериальной гипертонии, а предопределяют лишь принадлежность больных к «группе риска». Ангиографическое обследование этих больных должно быть всесторонним, индивидуализированным и направленным на получение максимума информации не только в целях диагностики, но и для раскрытия различных сторон патогенеза заболевания и тем самым для выбора времени, характера и объема операции. Обнаружение аномального кровоснабжения почек при отсутствии признаков пиелонефрита и артериальной гипертонии требует в последующем систематического диспансерного наблюдения за этими больными.

Выявляемые с помощью ангиографии признаки локального пиелонефрита и сморщивания почечной паренхимы, а также обнаруживаемые в результате морфологического исследования резецированных участков почки тяжелые пролиферативно-склеротические и периваскулярные изменения в этой зоне дают основание считать резекцию почки методом выбора в лечении этой группы больных. На основании данных ангиографии индивидуально у каждого больного может быть решен вопрос о характере и технических особенностях операции с учетом возможных трудностей и осложнений, своевременно могут быть намечены пути их профилактики. Гистологическое исследование ткани оставшейся части почки позволяет учесть прогноз течения пиелонефрита и артериальной гипертонии, определяет показания к лечению, а также характер и сроки его.

В заключение следует подчеркнуть важность комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больных хроническим пиелонефритом и необходимость обращать пристальное внимание на наличие латентных форм артериальной гипертонии. Современные методы исследования дают сегодня возможность распознавать ранние формы поражения почки даже на ограниченных ее участках, а своевременно предпринятое благодаря этому оперативное лечение позволяет избавить больных от артериальной гипертонии.

About the authors

Yu. A. Pytel

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. I. Zolotarev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. V. Borisov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files