Pharmacotherapy of angina pectoris

Full Text

Залогом нормального функционирования сердечной мышцы является соответствующая потребностям доставка к ней с кровью метаболитов, в первую очередь кислорода. При нарушении баланса между подвозом к сердцу кислорода и его потребностью возникает ишемия миокарда. Это состояние — центральное звено патогенеза так называемой коронарной, или ишемической, болезни сердца (ИБС). У 89—94% больных ИБС причиной ее является атеросклероз коронарных артерий и аорты [15, 21, 26]. Касаясь патогенетического лечения хронических форм ИБС (ХИБС), а именно стенокардии, следует остановиться на таких моментах, как нормализация психоэмоциональной сферы (транквилизаторы), увеличение коронарного кровотока и доставки кислорода (коронароактивные средства, Р-адреноактиваторы), уменьшение потребности миокарда в кислороде (Р-адреноблокаторы, кордарон, антагонисты кальция), перераспределение коронарного кровотока от неишемизированных зон к ишемизированным (Р-адреноблокаторы), перестройка гемодинамики (нитраты), переключение метаболизма миокарда на резервный анаэробный путь (глиосиз, нонахлазин), воздействие на гуморальную регуляцию кровообращения (антибрадикининовые препараты). Все эти средства, применяемые для терапии стенокардии, называются антиангиналыпями и в ряде случаев могут комбинироваться с анальгетиками, сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антиаритмическими, гиполипидемическими и другими препаратами комплексного лечения ИБО.

Антиангинальные препараты

Нитросоединения. Эра фармакотерапии ИБС началась после того, как в 1879 г. Мюрелл использовал нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. Анти- ангинальное действие нитроглицерина обусловлено перестройкой гемодинамики — снижением артериального давления, уменьшением венозного притока к сердцу, понижением работы миокарда. Кроме того, препарат обладает анальгетическими свойствами, угнетает коронароконстрикторные рефлексы [5, 18]. По сей день нитроглицерин остается «королем» антиангинальных средств. При использовании в клинике он в 80—90% случаев снимает ангинозные приступы. Лечебный эффект наступает через 1 — 3 мин после приема нитроглицерина под язык и длится 15—45 мин. Его применяют в таблетках по 0,5 мг или по 2—4 капли 1% раствора на сахаре под язык при болях, а также перед возможным проявлением болей (выход на холод, подъем по лестнице и т. д.). Высокая надежность действия нитроглицерина позволяет по числу его таблеток, потребленных за сутки, говорить об эффективности проводимой терапии ИБС. В связи с кратковременностью эффекта препарат не используется для профилактического лечения. Побочные явления при применении нитроглицерина — головные боли, головокружение, противопоказания — гипотония, инсульт, глаукома, повышение внутричерепного давления. Для длительной терапии ИБС синтезировали нитраты пролонгированного действия — эринит (нитропентон), нитросорбид (изосорбида диии- трат), нитранол (пренитрон), а также новые лекарственные формы: сустак, нитроне, нитромак, тринитролонг и др. Изучаются возможности применения нитроглицерина в виде мази и раствора для внутривенного введения.

Адренергические средства. Кроме нитратов одно из ведущих мест в лечении ИБС в настоящее время занимают 0-адреноблокаторы. Они уменьшают потребление нитроглицерина, | увеличивают переносимость физической нагрузки,, обладают антиаритмич ческими свойствами. В основе механизма их действия лежит снижение частоты сердечных сокращений, работы сердца и потребления им кислорода [19, 22]. 0-блока- торы увеличивают продолжительность диастолы и перераспределяют кровоток в поль зу эндокардиальных и ишемизированных участков. Наиболее часто применяемым пре паратом этой группы является пропранолол (анацрилин, обзидан, индерал). Его при ходится принимать не менее 4 раз в день, так как период полураспада составляв 3—6 ч. Начальная разовая доза 10 мг, затем ее повышают до 20 — 80 мг. При отсутствии эффекта дозы повышают до 400—600 мг в день. Делают это под контролем пульса — в покое в вертикальном положении пациента пульс должен быть 55— 60 уд. в 1 мин, а при физической нагрузке должна блокироваться тахикардия (н> более 100 уд. в 1 мин). 0-блокаторы нужно отменять постепенно из-за возможное- развития синдрома отмены, выражающегося в учащении ангинозных приступов [3, 7]. Кроме пропранолола используют окспренолол (тразикор), пиндолол (вискепК ал- пренолол (аптин), а также кардиоселективные Bi-блокаторы типа талинолола (корда- нума). Все 0-блокаторы наряду с высокой эффективностью вызывают побочные явления, особенно при длительном лечении большими дозами: развитие сердечной недостаточности, брадикардии, нарушение атриовентрикулярной проводимости, слабость, бронхоспазм (неселективные 0-блокаторы). Несмотря на это, 0-блокаторы, особенно в сочетании с нитратами, являются основой фармакотерапии ХИБС у большинства больных. При таком сочетанном применении потенцируется антиангииальное действие и ослабляются побочные эффекты [2, 7].

Близок в 0-блокаторам антиадренергический препарат смешанного действия амиодарон (кордарон). Он частично блокирует 0-адренорецепторы, а также рецепторы, чувствительные к глюкагону, снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает тонус коронарных и периферических сосудов. Терапию кордароном начинают с ударных доз: 200 мг 3 раза в день после еды, затем кратность приемов постепенно снижают до 2 раз, а потом и до 1 раза в день. Учитывая, что препарат способен к кумуляции, его назначают по 5 дней и делают каждую неделю 2-дневные перерывы ПО, И].

Как ни кажется парадоксальным, но при лечении некоторых форм ХИБС применяются средства противоположного типа действия — активаторы 0-адренорецепторов оксифедрин (миофедрин, ильдамен), нонахлазин. Эти препараты ' увеличивают коронарный кровоток, подвоз к сердцу кислорода, улучшают перфузию ишемизированных зон, одновременно усиливая сократимость миокарда и потребление им кислорода. Показано, что нонахлазин способен активировать анаэробные процессы [5].

Коронароактивные препараты. Практические врачи до сих пор часто назначают эти средства, хотя мнения об их эффективности противоречивы 11, 16, 23]. Отсутствие положительного действия связывают с исчерпанием коронарного резерва, т. е. неспособностью коронарных артерий реагировать дилатацией па введение препарата. Кроме того, придается значение синдрому обкрадывания — росту кровотока интактных зон миокарда за счет снижения его в ишемизированных участках 12 1]. По механизму действия выделяют ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, эуФиллии, интенкор- дин), аденозинпотенцирующие средства (курантил, лидофлазин, гексобендин), антагонисты кальция (изоптин, коринфар). Наиболее перспективными представляются средства последней группы — антагонисты кальция. Они вмешиваются в процесс электромеханического сопряжения в миокарде и сосудах, уменьшают число, силу сердечных сокращений и поглощение кислорода, расширяют крупные коронарные артерии, не вызывают феномена обкрадывания. Чаще других применяется верапамил (изоптин) в таблетках по 40 мг или в 0,25% растворе 2 мл. Особенно эффективен препарат при стенокардии с гипертонией или тахиаритмией. Противопоказания — атриовентрикулярная блокада, гипотония, сердечная недостаточность. Изоптин не следует комбинировать с Р-блокаторами [9, 10].

Транквилизаторы. Стенокардия всегда сопровождается отрицательными эмоциями и болью, поэтому смягчение их является целью симптоматической и патогенетической терапии транквилизаторами [12]. Наиболее эффективны транквилизаторы при стенокардии с явлениями вегетативно-сосудистой лабильности и невротическими состояниями с тревожным и фобическим синдромами. Широко применяют бензодиазепины— диазепам (седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (элениум), феназепам. Однако они оказывают миорелаксирующее действие, что не всегда выгодно при лечении ХИБС. В этих случаях можно назначать «дневные транквилизаторы» — триоксазин, фепибут.

Антигипоксанты. Когда атеросклерозом поражены основные ветви коронарных сосудов и коронарный резерв миокарда исчерпан, большое значение имеет активация резервных энергетических путей — гликолиза, пентозного шунта. Из препаратов этой группы при стенокардии изучен пиридоксинил-глиоксилат (глно-сиз, глио-6). Он применяется в капсулах по 100 — 200 мг 3 раза в день. Глио-сиз нс рекомендуется назначать при нетяжелой стенокардии напряжения, так как из-за угнетения окислительных процессов может наступить учащение приступов. Из других средств антиги- поксического действия изучаются гутимии, оксибутират натрия, метаболиты цикла Кребса.

Анаболические средства. Анаболические стероидные и нестероидные препараты усиливают биосинтетические процессы в миокарде, повышают внутриклеточное содержание гликогена, АТФ, калия, актомиозина, нуклеиновых кислот, оказывают анти- дистрофическое действие, несколько увеличивают сократимость миокарда [6]. Из стероидных препаратов чаще используют ретаболил, который вводят внутримышечно, вначале 25 мг, затем по 50 мг через 5—7 дней под контролем массы тела и диуреза. Нестероидные препараты — оротат калия, инозин — обладают слабой антианги- нальной активностью.

Антибрадикининовые препараты. При стенокардии применяется пиридинолкарба- мат (пармидин, ангинин, продектин) [25], Он блокирует отрицательные эффекты кининов — боль, гипотензию, разрыхление интимы артерий, оказывает антиагрегационное действие. Препарат применяется по 250—500 мг 3 — 4 раза в день длительно при нетяжелой стенокардии напряжения в сочетании с периферическим атеросклерозом.

В настоящее время антитиреоидные средства, ингибиторы моноаминоксидазы из- за недостаточной эффективности и частых осложнений почти не используются.

Стабильная стенокардия

Больные стенокардией не представляют собой однородной группы. Они имеют разный пол и возраст, различное течение коронарного атеросклероза, различные факторы риска и сопутствующие заболевания, разную степень поражения коронарных артерий и миокарда. По особенностям течения ХИБС выделяется стабильная, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия Принцметала.

Стабильная стенокардия характеризуется постоянными ангинозными приступами только при нагрузках или при нагрузках и в покое. Для дифференцированной фармакотерапии заболевания наиболее подходит разделение ее на 3 степени тяжести: 1-я — относительно легкая (коронарно-метаболическая дезадаптация), 2-я — средня® (локальные коронарные стенозы) и 3-я — наиболее тяжелая (распространенный сте- позирующий коронаросклероз) [10]. Группа больных с 1-й ст. тяжести отличается молодым возрастом, небольшой давностью заболевания, приступами стенокардии напряжения при значительных нагрузках, с редко встречающимся инфарктом миокарда в анамнезе, обычно без изменений сократимости миокарда, коропарографических данных и ЭКГ в покое. Больные этой группы хорошо поддаются фармакологической коррекции транквилизаторами. Особое значение следует придавать приему транквилизаторов перед предполагаемой эмоциональной нагрузкой (экзамены, выступления и т. п). Сохранение расширительного коронарного резерва позволяет успешно использовать коронароактивные препараты или пролонгированные нитраты.

Схема № 1:

• триоксазин по 0,3 г 2—3 раза в день, или оксилидин по 0,2 г 3—4 раза в день, или фенибут по 0,25 г 3 раза в день;
• если не достигается эффект, переходят на мепробамат по 0,2—0,4 г 2—3 раза в день, или на элениум по 5 мг 2—3 раза в день, или на седуксен но 5 мг 2— 3 раза в день;
• из коронароактивных препаратов добавляют папаверин по 0,04—0,08 г 3 раза в день или ио-шпу по 0,04—0,08 г 3 раза в день;
• если нет эффекта, переходят на курантил по 0,05—0,075 г 3 раза в день или на эринит по 0,01 — 0,02 г 3 — 4 раза в день.

Больные 2-й группы — чаще лица среднего или пожилого возраста, с довольно длительным течением заболевания, стенокардией напряжения и иногда покоя, со сниженной толерантностью к нагрузкам, с ограниченным стенозом одной из ветвей коронарной артерии, с признаками латентной сердечной недостаточности и возможным инфарктом миокарда в анамнезе, с часто измененной ЭКГ в покое. На фоне транквилизаторов у этих больных применяются наиболее активные коронародилататоры, нитраты. Недостаточный эффект от этих препаратов позволяет добавить к терапии кордарон или 0-блокаторы. При наличии противопоказаний и при сохраненном коронарном резерве применяют 0-адреноактиваторы. У больных пожилого возраста с дис- гормональными нарушениями показаны анаболические стероиды, а при стенокардии напряжения с признаками периферического атеросклероза (перемежающаяся хромота) — антибрадикининовые препараты.

Схема № 2:

• элениум по 5—10 мг 3 раза в день или седуксен по 5—10 мг 3 раза в день;
• курантил по 0,075 г 3 раза в день, или интенкордин по 0,075—0,15 г 3— 4 раза в день (после еды), или лидофлазин по 0,24—0,36 г 2—3 раза в день длительными курсами по 2.—6 мес с целью развития коллатералей, или изоптин по 0,04—0,08 г 3 раза в день;
• в случаях отсутствия эффекта и при частом приеме нитроглицерина добавляют эринит по 0,02 г 4—6 раз в день, или нитросорбид по 0,01—0,04 г 4—6—8 раз в день (под язык или перорально), или сустак-мите по 2,6 мг 3—4 раза в день;
• если отсутствует эффект, имеется стенокардия покоя и нет противопоказаний, добавляют или назначают вместо коронароактивных средств кордарон по 200 мг 1 — 3 раза в день с перерывами, или тразикор по 20—80 мг 3 раза в день, пли ана- прилин по 10—40 мг 4 раза в день (в возрастающих дозах), или корданум по 50—150 мг 3 раза в день (при бронхоспазме);
• если кордарон и 0-блокаторы противопоказаны, вместо них при стенокардии напряжения используют Р-адреноактиваторы оксифедрин по 8—16 мг 3 раза в день или нонахлазин по 30 мг 3—4 раза в день.

Наконец, 3-я группа больных — чаще пожилого возраста, с длительной стенокардией напряжения и покоя, с повторными инфарктами миокарда, кардиосклерозом и нарушениями сократимости, с резко сниженной толерантностью к нагрузкам, с распространенным стенозирующим атеросклерозом основных коронарных ветвей. У этих тяжело больных исчерпан коронарный резерв, поэтому коронародилататоры бесполезны. Наиболее активно сочетание 0-блокаторов и депо-нитроглицерина, иногда дает эффект добавление антигипоксантов и анаболиков.

Схема У: 3:

• элениум или седуксен по 5—10 мг 3 раза в день при сопутствующих невротических расстройствах;
• анапридин по 10—80 мг 4—6 раз в день или короданум по 50—150 мг 3 раза в день;
• сустак-мите по 2,6 мг 4—6 раз в день, или сустак-форте по 6,4 мг 3—4 раза в день, или нитронг по 6,5 мг 3 раза в день;
• если нет эффекта, добавить глио-сиз по 100—200 мг 3 раза в день.

Если приступы стенокардии покоя связаны с тахикардией и подъемом артериального давления во время быстрой фазы сна, наилучший эффект дает сочетание ₽-бло- каторов и транквилизаторов. Если имеется декубитальная стенокардия в положении лежа на спине, связанная с сердечной недостаточностью, показаны нитраты, сердечные гликозиды и диуретики [2].-

Общим принципом лечения стенокардии следует считать максимально возможное дифференцирование и индивидуализирование ее, подбор препаратов и их комбинаций. До сих пор в классификации стенокардии отсутствуют четкие критерии гемодинамических нарушений. Принято выделять гиперкинетический вариант гемодинамики — с увеличенным сердечным выбросом, тахикардией, гипертонией, когда показаны Р-бло- каторы, кордарон, антагонисты кальция, и гипокинетический вариант — с брадикардией, гипотонией, иногда с недостаточностью кровообращения, когда более подходят Р-адреноактиваторы, анаболические средства. Тактика лечения антиангинальными средствами состоит в достижении ремиссии с постепенной отменой препаратов.

Нестабильная стенокардия

Она характеризуется либо внезапным появлением ангинозных приступов у боль- • ных, ранее не страдавших стенокардией, либо увеличением частоты и интенсивности приступов у больных со стабильной стенокардией. Приступы появляются в покое и не купируются нитроглицерином. Причина этого — распространение коронарного атеросклероза. Ранее подобное состояние называли «предынфарктным синдромом». Терапия нестабильной стенокардии более активна [8, 14]. Рекомендуется строгий постельный режим, назначение транквилизаторов в адекватных дозах, снимающих страх, тревогу. Если 2—3 таблетки нитроглицерина при болях не дают эффекта, вводят 1 — 2 мл 50% раствора анальгина, 1 — 2 мл 1% раствора димедрола и 2—4 мл 2% раствора папаверина внутримышечно. Если боли не купируются, применяют наркотические анальгетики. Ряд клиницистов рекомендует антикоагулянты, фибринолитики и дезагреганты. Широко применяют Р-б.токаторы, часто в больших дозах. Неэффективность консервативной терапии служит показанием для аорто-коропарного шунтирования [4, 10].

Вариантная стенокардия Принцметала

Этот синдром характеризуется появлением ангинозных приступов в покое или при обычной нагрузке, боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обычной стенокардии, повторяются в одно и то же время суток, сопровождаются подъемом сегментов R—ST, увеличением амплитуды зубцов ЭКГ и связаны со спазмом одной из крупных коронарных артерий [13]. Иногда эту форму стенокардии относят к нестабильной, так как приступы ее часто завершаются инфарктом миокарда. Наиболее эффективны при вариантной стенокардии антагонисты кальция, особенно коринфар (адалат, нифедипин) и нитроглицерин, которые снимают спазм и нормализуют изменения ЭКГ [17. 27].

Обобщая изложенный материал, можно отметить, что фармакотерапия стенокардии достигает успеха только на фоне мероприятий общего характера — устранения факторов риска ИБС, подбора режима и диеты, повышения физической активности.

About the authors

R. A. Camburg

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files