Surgical treatment of acute abscesses and gangrene of the lungs

Full Text

Реферат. Обобщен опыт лечения 263 больных с острыми абсцессами и гангреной легких. Острые абсцессы подлежат преимущественно консервативному лечению, оперативные вмешательства осуществлены в 13%. При гангрене легкого консервативное лечение и паллиативные операции бесперспективны. Предпочтение отдается ранним радикальным операциям, выполняемым до возникновения опасных осложнений. Указываются возможные пути снижения летальности при острых легочных нагноениях.

Ключевые слова: острые абсцессы и гангрена легких, оперативное лечение. Библиография: 9 названий.

Лечение острых легочных нагноений до настоящего времени является актуальной проблемой пульмонологии. Летальность и инвалидность в результате гангренозных абсцессов и особенно гангрены легкого остаются высокими как при консервативном, так и при оперативном лечении [7, 86].

За период с 1969 по 1980 г. мы наблюдали 263 больных с острыми нагноениями легких. Среди них с острыми гнойными абсцессами было 182 больных, с гангренозными—12. Возраст составлял от 16 до 52 лет. Продолжительность лечения в других учреждениях колебалась от 10 до 40 дней.

У 133 больных острые абсцессы возникли на фоне пневмонии (их частота заметно возрастала после гриппозных эпидемий), у 9 они были проявлением сепсиса, у 8 — следствием травмы грудной клетки и у 4 — инородного телаг; у 28 пациентов ' причину абсцедирования установить не удалось.

Особенно значительная роль в образовании острых абсцессов легких принадлежит дефектам лечения пневмонии (нерациональное назначение или недостаточная доза антибиотиков, поздняя госпитализация, робкое внедрение в терапевтических стационарах эндобронхиальных методов лечения).

Всем больным с острыми абсцессами проводили комплексную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и обязательным введением препаратов эндотрахеально. По показаниям применяли пункции или дренирование абсцесса через грудную стенку. Большое внимание уделяли стимуляции защитных сил, применению иммунных препаратов.

Из 158 больных, леченных консервативно, умерло 24 (15,2%). Причинами смерти были множественные и двусторонние абсцессы, сепсис, кровотечение, пиопневмо- торакс и др.

Оперативному лечению подвергнуты 24 (13,2%) больных с острыми абсцессами. Показаниями к операции мы считали кровотечение, напряженный пневмоторакс и эмфизему средостения, которые не удавалось корригировать дренированием, а также отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии. У 4 пациентов осуществлена пульмонэктомия, у 2— билобэктомия и у 18 — лобэктомия. Умерло после операций 3 больных от послеоперационной пневмонии.

Из 12 больных с гангренозными абсцессами у 8 применено консервативное лечение, умерло 4. Из 4 оперированных умерло 3, то есть в целом летальность была очень высокой. Анализ причин летальных исходов показывает, что оперативное лечение было выполнено поздно — уже при наличии септических осложнений, эмпиемы плевры, нагноения мягких тканей грудной клетки.

Следовательно, основным методом лечения острых абсцессов легких остается комплексная интенсивная консервативная терапия в условиях специализированных хирургических стационаров. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, особенно у больных с гигантскими абсцессами, следует, не откладывая, произвести операцию, до возникновения осложнений и развития тяжелого септического состояния.

Если вопросы лечения острых абсцессов легких получили в литературе довольно .п/ирокое отражение, то проблеме гангрены легкого уделено меньше внимания даже в руководствах по легочной хирургии [5,, 7, 8а].

До настоящего времени дискутируется тактика ведения больных гангреной легкого: не выработано единого мнения о показаниях, сроках и объеме оперативного вмешательства. Многие хирурги отдают предпочтение пневмотомии с удалением секвестров и дренированием плевральной полости [1, 3, 5, 8а]. В последние годы в ряде работ выдвигается положение о целесообразности радикальных операций при гангрене легкого [2, 4, 6, 86].

Под нашим наблюдением было 69 больных с распространенной гангреной легкого '(возраст — от 20 до 50 лет), в том числе 38 с правосторонней локализацией процесса п 31 с левосторонней. Преобладали мужчины (62); лица физического труда составили 80%. У 70%’больных установлен хронический алкоголизм.

Большая часть больных поступала из районов области после безуспешного лечения по поводу абсцедирующей пневмонии. К моменту поступления у ²/з больных уже имелись серьезные осложнения: пневмония контрлатерального легкого, сепсис, Флегмона грудной стенки, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, кровотечение или кровохарканье и др.

Микрофлора мокроты и содержимого плевральной полости в 95% оказывалась полностью резистентной к подавляющему большинству применяемых антибиотиков. Преобладали стафилококк (37%), кишечная палочка (25%), микст-формы (20%).

До настоящего времени существует разнобой в определении диагноза гангрены легкого, гангренозного абсцесса и острого абсцесса с распространенной зоной поражения легочной ткани. Только с учетом данных патоморфологического исследования можно окончательно сформулировать диагноз. В клинической практике чаще приходится руководствоваться характерной клинико-рентгенологической картиной заболевания.

Основанием для постановки диагноза гангрены легкого были характерные клппи- ческие данные: общее тяжелое состояние, выраженная интоксикация, гектическая температура, выделение обильной (до 500—1000 мл в сутки и более) зловонной мокроты с обрывками легочной ткани. Рентгенологически определялись участки распада легкого с наличием секвестров и уровнем жидкости.

Всем больным сразу после поступления начинали проводить массивную комплексную эндобронхиальную терапию, включающую применение бронхолитиков, протеолитических ферментов, хлорофиллипта, димексида. .Характерным для гангрены легкого было отсутствие выраженного эффекта от введения препаратов путем чрезкожной катетеризации трахеи, применения лечебных бронхоскопий, трансторакальных пункций, дренирования плевральной полости.

Ранее мы производили радикальные операции при возникновении осложнений, опасных для жизни,— кровотечений в дыхательные пути или плевральную полость, не поддающегося дренированию напряженного пиопневмоторакса, а также при отсутствии эффекта от длительного консервативного лечения [2]. Послеоперационная летальность при такой тактике составляла 80%.

Опыт убедил, что даже самая рациональная консервативная терапия не способна приостановить процесс деструкции и интоксикации при распространенной гангрене легкого. Из 38 консервативно леченных больных все умерли. Основными причинами смерти были прогрессирующая гангрена и сепсис, кровотечение в дыхательные пути с аспирацией, пневмония второго легкого, необратимые изменения внутренних органов.

В настоящее время в клинике принята более активная хирургическая тактика. Радикальные операции больным гангреной легкого мы производим чаще в первые 10—14 дней пребывания их в клинике после интенсивной комплексной предоперационной подготовки, которая включает введение максимально допустимых доз антибиотиков широкого спектра действия местно в легкое или плевральную полость и внутривенно, повышение иммунных сил организма с помощью средств активной и пассивной иммунизации, переливания крови, белковых и солевых кровезаменителей, плазмы и др. Из 11 больных, оперированных в ранние сроки, до развития осложнений, умерло 5. Благодаря такой тактике удалось снизить летальность до 46% против 80% у практически одинакового контингента больных.

Мы отказались от пневмотомий, так как эта операция не дает желаемого эффекта. Все 4 больных, которым были сделаны пневмотомии, умерли. Это объясняется тем, что пневмотомии производились крайне тяжелым больным — с двусторонним процессом или явными противопоказаниями к радикальной операции. Больные умерли от дальнейшего прогрессирования гангрены, сепсиса и кровотечения.

Единственным средством спасения жизни больному гангреной легкого, по нашему мнению, является пульмоиэктомия, хотя она и обрекает выживших больных в большинстве случаев на тяжелую инвалидность.

Спорным считается вопрос об оперативном доступе при гангрене легкого. Некоторые хирурги предпочитают задний доступ [9], другие пользуются передним [61. Мы во всех случаях производили стандартную боковую торакотомию по 5-му межреберью под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Боковой доступ сочетает достоинства переднего и заднего. Элементы корня легкого при пульмоиэкто- мии обрабатывали раздельно, культю бронха старались плевризировать медиастинальной плеврой.

После удаления распадающегося легкого, являющегося источником тяжелой интоксикации, состояние больных значительно улучшается. Особенно это заметно в первые несколько дней после операции. Затем, по мере нагноения плеврального экссудата и неизбежного развития эмпиемы плевры, состояние больных постепенно ухудшается, появляется высокая температура, нарастает интоксикация. Основное внимание в послеоперационном периоде уделялось лечению эмпиемы плевры. Несмотря на тщательную санацию плевральной полости, у 28 из 31 больного после пульмон- эктомии продолжалась эмпиема плевры, которая у 25 из них поддерживалась бронхиальным свищом. Как правило, несостоятельность культи бронха возникала на 6— 7-е сутки после операции. Нагноение раны после операций отмечено у 12 больных, из них у 4 оно сопровождалось расхождением краев раны и остеомиелитом ребер. У 3 больных осложнений не было. Все они — молодые люди (до 35 лет), оперированные в ранние сроки (до 10 дней), с длительностью заболевания до 30 дней. Из 12 выживших больных 5 выписаны с бронхиальным свищом и эмпиемой плевры, 3 — с санированной эмпиемной полостью.

Отдаленные результаты прослежены у 7 больных. 4 из них в условиях стационара периодически проводится санация небольшой эмпиемной полости. У 1 больного после успешной операции по поводу бронхиального свища полость эмпиемы санирована. У 2 чел. плевральная полость облитерировалась. Судьба оставшихся 5 больных неизвестна. Сроки наблюдения составили от 0,5 года до 5 лет.

Таким образом, консервативное лечение гангрены легкого бесперспективно, летальность при отсутствии хирургического вмешательства достигает 100%. По нашему опыту, пульмонэктомия пока остается, к сожалению, единственным средством снасти жизнь хотя бы части этих крайне тяжелых больных. Операцию следует производить в первые 10—14 дней пребывания в стационаре, не дожидаясь возникновения опасных осложнений, но с учетом реальных возможностей успеха.

Пути снижения летальности при острых гнойных заболеваниях легких мы усматриваем в рациональном лечении пневмонии на ранних этапах, срочной госпитализации в специализированные хирургические стационары при абсцедировании и в разумном сочетании консервативных и оперативных методов лечения.

About the authors

E. A. Wagner

Department of Hospital Surgery, Perm Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Perm, Russia

V. M. Subbotin

Department of Hospital Surgery, Perm Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Perm, Russia

V. D. Firsov

Department of Hospital Surgery, Perm Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Perm, Russia

V. A. Cherkasov

Department of Hospital Surgery, Perm Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Perm, Russia

V. I. Ilchishin

Department of Hospital Surgery, Perm Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Perm, Russia

A. P. Kubarikov

Department of Hospital Surgery, Perm Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Perm, Russia

References

Supplementary files