The course of tuberculous meningitis in children

Full Text

Совершенствование системы обслуживания детей, учет детей из туберкулезных очагов и постоянный контроль за ними, обязательная противотуберкулезная вакцинация привели к значительному снижению заболеваемости туберкулезом и особенно туберкулезным менингитом.

Современные методы лечения туберкулезного менингита, уменьшив смертность и улучшив прогноз заболевания, в то же время изменили его течение.

Мы наблюдали 117 больных туберкулезным менингитом. Половина наших больных была в возрасте до 3 лет, среди них дети первого года жизни составляли 40%. Старше 12 лет было только 3,5% больных. Мальчики болеют чаще девочек. В анамнезе большинства больных имелось указание на перенесенные заболевания (корь, коклюш, пневмонии и др.). У 22% больных детские инфекции непосредственно предшествовали туберкулезному менингиту. В 3,4% менингит возник после травмы. Контакт с больными туберкулезом выявлен у 47% больных.

У 21 ребенка менингит протекал благоприятно. Эту группу составили дети разного возраста, в том числе 6 детей до 3 лет жизни. Начало болезни у подавляющего большинства из них мало отличалось от типичного, что облегчало своевременную диагностику. Половина этих детей была из семей туберкулезных больных, состоявших на учете и лечившихся, что также помогало раннему установлению диагноза туберкулезного менингита. Подтверждали диагноз и резко положительные туберкулиновые пробы. Несомненно, более легкому течению менингита у детей этой группы способствовал и характер первичного аффекта, который был представлен в основном бронхоаденитом, причем у 25% больных — уже в фазе обызвествления. Диссеминированные формы имелись только у 6 детей. 18 детям из 21 активное комплексное лечение начато на 1-й неделе заболевания.

Под влиянием лечения довольно быстро, чаще на 3—4-й неделе заболевания, улучшалось общее состояние. Менингеальные симптомы исчезали через 2 недели — 2,5 месяца, парезы черепномозговых нервов ликвидировались через 2—3 месяца. Состав ликвора улучшался в сроки от 2 недель до 3 месяцев, полная же санация его наступала через 1—6,5 месяцев, в среднем через 4 месяца.

У 5 детей ликвор нормализовался через 1—1,5 месяца от начала лечения, что является необычным для классического течения туберкулезного менингита. Естественно, в некоторых из этих случаев туберкулезная этиология менингита вызывала сомнения. Однако наблюдение за больными в динамике, данные дополнительных исследований и у некоторых — обнаружение ВК в ликворе позволили подтвердить диагноз туберкулезного менингита. У 3 больных, которым лечение было начато после 10-го дня заболевания, санация спинномозговой жидкости задержалась до 5—-6,5 месяцев.

Все дети выписаны из стационара без остаточных явлений с прибавкой в весе от 2 до 20 кг.

Сравнительную мягкость течения туберкулезного менингита у детей этой группы мы объясняем главным образом своевременной диагностикой и началом лечения в первые дни заболевания, а также сравнительно нетяжелым процессом в легких.

У 56 детей менингит протекал тяжело. Это были дети в возрасте преимущественно до 3 лет, в том числе 18 —до года. У 5 детей была базилярная форма, у 51 — менинго-энцефалит. В числе последних было 7 больных со спинальной формой. У 2 из 56 больных процесс принял хроническое течение. В этой группе 41 больной поступил в конце 2—3-й недели в крайне тяжелом состоянии, из них 15 — без сознания, 8— с гидроцефалией и гемипарезами. Только 15 детей поступили до 10-го дня заболевания.

У большинства больных этой группы менингит сочетался с гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких и рядом интеркуррентных заболеваний, ухудшавших и без того крайне тяжелое состояние больных. Менингит протекал с субфебрильной или высокой температурой, которая в терминальной фазе достигала 40—42°. Высокая температура держалась от 2 недель до 3 месяцев, давая суточные размахи до 3°. Наблюдались выраженные вегетативные и двигательные расстройства вплоть до развития состояния децеребрационной ригидности (3 детей). У 6 больных развилась гидроцефалия, у 5 — атрофия зрительного и слухового нервов. Ликвор вытекал под повышенным давлением, нередко был ксантохромным, в нем определялась «паутинка» в течение 3—4 недель, максимально 1,5—2 месяца. Содержание белка колебалось в пределах 0,49—9,9—19,8—33,0°/оо, чаще всего 1,5—2%&. Лимфоцитарный плеоцитоз варьировал от 100/3 до 4540/3, чаще от 500/3 до 1500/3. Сахар снижался в разные сроки болезни до 32—30, иногда до 16—18 мг%. У 8 больных уровень сахара был нормальным.

Улучшение состояния наступало очень медленно, менингеальные симптомы исчезли у 27 больных через 1,5—3 месяца от начала лечения, у остальных — через 4—7—10 месяцев. Нередко и после исчезновения этих симптомов состояние больных оставалось тяжелым в связи с глубокими повреждениями вещества мозга. Ликвор санировался через 3—7 месяцев, у ряда больных — значительно позже.

Из 30 оставшихся в живых детей только 8 были выписаны без остаточных явлений. У 11 детей остались тягчайшие психомоторные нарушения, у 5 — слепота и глухота, у 6 — остаточные явления гемипареза, у 5 — снижение интеллекта и у 1 — офтальмоплегия. 26 детей умерли. Все они поступили в клинику позже 10-го дня, в основном на 3-й неделе заболевания, из них Г2 — в терминальном состоянии. 21 ребенок из умерших был в возрасте до 3 лет, из них 7 — до года. Только 2 детей были старше (10 и 13) лет. Болезнь сопровождалась развитием кахексии, пролежней, у отдельных детей — геморрагического синдрома, в терминальной фазе наблюдался резчайший гипергидроз и другие вегетативные нарушения. На вскрытии лишь в одном случае обнаружен базилярный менингит, в 25 — менинго-энцефалит, у 14 была гидроцефалия. У 4 найдены очаги размягчения в веществе мозга, у 1 — солитарные туберкулы мозга. У 17 детей была диссеминация во многие внутренние органы, у 2 — казеозная туберкулезная пневмония. В 1 случае найдено туберкулезное поражение тимус?! и в 1 — поражение мезентериальных лимфоузлов.

Тяжесть заболевания у детей этой группы можно объяснить поздним началом лечения, массивным легочным процессом, наслоением интеркуррентных заболеваний, а также ранним возрастом.

У 40 больных течение туберкулезного менингита было среднетяжелым, из них 29 было старше 4 лет. У 36 детей диагностирована базилярная форма, у 2 — менинго-энцефалит и у 2 — спинальная форма менинго-энцефалита. Менингит у 27 детей сочетался с бронхоаденитом и первичным комплексом в активной фазе, у 10 — с диссеминированным туберкулезом легких, у 1 первичный очаг локализовался в шейных лимфоузлах, у .2 он не был выявлен.

Начало заболевания у большинства было постепенным. До 10-го дня болезни направлено в больницу 25 больных, на 10—14-й день — 8, остальные поступили позже. Состояние детей было тяжелым, были выраженные менингеальные симптомы и вегетативные расстройства. У половины детей отмечалась резкая заторможенность и спутанность сознания, 3 в первые сутки находились в бессознательном состоянии. Почти у всех было поражение черепномозговых нервов, у 3 — гемипарез, у 2 — расстройство функций тазовых органов.

Несмотря на тяжелое, а иногда и очень тяжелое состояние больных при поступлении, в дальнейшем под влиянием лечения заболевание протекало в среднетяжелой форме и в большинстве случаев закончилось благополучно.

При постепенном начале болезни температура повышалась не с первых дней заболевания, но быстро достигала высоких цифр (39—40°) и носила гектический характер с размахами в течение суток в 2—3°. Высокая температура держалась от 3 дней до 2—3 недель, изредка больше, затем отмечался длительный (4—5 месяцев) субфебрилитет. У 2 больных, несмотря на тяжесть состояния, болезнь протекала с нормальной температурой, и лишь изредка был субфебрилитет.

Представляет интерес состав ликвора. Если у половины больных отмечался типичный умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, то у другой половины он был весьма значительным (2000/3, 4000/3, 7256/3). Содержание белка выше 1 %₀ выявлено у 25 больных, причем у отдельных оно достигало 23—33%о- Уровень сахара, как правило, был сниженным до 30—25 мг%, иногда до 15—12,5 мг%; у 6 детей он был нормальным. Паутинка выпадала у всех больных. Она определялась в течение 1—3 месяцев.

Течение менингита, тяжесть, исход заболевания и в этой группе в значительной степени определялись сроками начала лечения. При своевременно начатом лечении (в первые 7—10 дней заболевания) заметное улучшение состояния наступало уже на 2—3-й неделе. Только у 4 больных с менинго-энцефалитом состояние улучшилось через 2 месяца. Гораздо медленнее, как правило, в течение 1,5—2 месяцев, улучшалось состояние больных, которых начали лечить на 14—16-й дни болезни. При начале лечения в конце 3-й недели и позже или при лечении нерегулярными инъекциями стрептомицина течение заболевания было длительным. Состояние больных начинало улучшаться через 2—3 месяца, а у 2 оно осталось тяжелым до конца 4-го месяца болезни. Менингеальные симптомы полностью исчезли к концу 3-го месяца болезни у 32 детей, у остальных — не позднее 6 месяцев; они исчезали значительно раньше, чем другие неврологические нарушения. Тенденция к улучшению состава ликвора намечалась в основном через 1,5—3 месяца болезни, а у 11 больных ликвор нормализовался только через 7—И месяцев.

Полное выздоровление от туберкулезного менингита наступило у 30 детей. 10 детей выписаны из стационара с остаточными явлениями: у 5 снизились тормозные процессы, у 1 было отставание в психическом развитии, у 2 — остаточные явления гемипареза и у 2 — остаточные явления пареза черепномозговых нервов.

Всем наблюдаемым больным проводилось длительное комплексное лечение тремя препаратами l-гo ряда, дегидратационными и симптоматическими средствами, плазмой, гаммаглобулином. Со 2-го месяца курсами им давали дибазол, длительно применяли глутаминовую кислоту, массаж, лечебную гимнастику. При начавшемся улучшении в необходимых случаях проводили гемотрансфузии. Все дети с первых дней в течение 1—3 месяцев получали преднизолон от 0,5—0,7 до 1 мг/кг, что оказывало положительный эффект. Однако мы не могли подтвердить мнение Э. С. Соркиной и С. Л. Российской о том, что гормональная терапия предотвращает развитие гидроцефалии. Возможно, для этого требуются более высокие дозы гормонов. 48 больным, поступившим в клинику в очень тяжелом состоянии, вводили эндолюмбально стрептомицин от 6 до 20 раз, но это лечение не предотвратило тяжелых осложнений и остаточных явлений. Подобные данные приводят также Э. С. Мухамедалиев, М. К. Петрушанская и А. Н. Нурматов.

Длительность пребывания больных в отделении определялась общим состоянием, неврологическим статусом и составом спинномозговой жидкости. Минимальный срок лечения в стационаре — 4,5—5 месяцев, при поражении черепномозговых нервов — 7—9 месяцев, при менинго-энцефалите — 9—11 месяцев, чаще 1—1,5 года, а у 2 детей с хронической формой менингита оно затянулось до 2 лет. У 2 детей на фоне лечения наблюдались рецидивы.

Отдаленные последствия перенесенного туберкулезного менингита изучены у 32 больных в сроки от 10 месяцев до 6 лет после выписки. 10 из них, перенесшие легкую форму заболевания, совершенно здоровы. У 2 детей, болевших тяжело, развилась эпилепсия. У детей, выписанных с тяжелыми психомоторными нарушениями, при осмотре через 3—5 лет заметней динамики в состоянии не было. Дети, у которых к моменту выписки было отставание только в психическом развитии, через 2—3 года были здоровы, успешно занимались в школе, но у некоторых из них отмечалась замкнутость, неустойчивость настроения, ослабление памяти. У 4 детей с хронически текущим менингитом возникли рецидивы через 5—6 и 26 месяцев после выписки из стационара из-за прекращения противорецидивного лечения. После рецидива 2 были выписаны с легким расстройством психики и остаточными явлениями пареза черепномозгововых нервов, 1 ребенок умер.

Наши наблюдения свидетельствуют о важности ранней диагностики туберкулезного менингита. При своевременном установлении диагноза и раннем начале лечения клиническое выздоровление с полной санацией ликвора наступает в среднем через 4 месяца, а у отдельных детей — уже на 2-м месяце заболевания. Благоприятное течение возможно даже у маленьких детей.

При начале лечения на 3-й неделе заболевания менингит протекает очень тяжело, в ликворе часто определяется * высокое содержание белка и форменных элементов. Болезнь затягивается до 7—11 месяцев, иногда переходит в хроническую форму. В этой группе высока летальность, наиболее часты осложнения и тяжелые остаточные явления. Формированию затяжных форм болезни способствует также нерегулярное и неправильное лечение в начале заболевания. Комплексное и своевременно начатое лечение с включением гормональной терапии эффективно, но не всегда предотвращает развитие тяжелых осложнений, в том числе гидроцефалии. Введение стрептомицина эндолюмбально, практикуемое в тяжелых случаях болезни, не дает положительного результата.

Остаточные явления поражения центральной нервной системы наблюдаются у части детей, выписанных с тяжелейшими психомоторными расстройствами.

Прогноз туберкулезного менингита за последние годы улучшился, и своевременно начатое активное лечение, проводимое длительно, в большинстве случаев позволяет получить вполне удовлетворительные результаты даже при тяжелом течении заболевания.

About the authors

G. M. Slutskaya

Astrakhan Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

T. I. Kameneva

Astrakhan Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. N. Silischeva

Astrakhan Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files