Some issues of topical diagnosis and therapeutic tactics in lumbar spine osteochondrosis

Abstract

Degenerative-dystrophic lesions of the lumbar spine are the most frequent etiological factor for a variety of algic and other syndromes occurring in this area. Despite certain successes of conservative therapy of this disease, a significant group of patients still requires surgical treatment. In this report, we will focus on some diagnostic and therapeutic issues in this group of patients.

Full Text

Дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника является наиболее частым этиологическим фактором разнообразных альгических и других синдромов, возникающих в указанной области. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии этого заболевания, все же значительная группа больных нуждается в хирургической помощи. В данном сообщении мы остановимся на некоторых вопросах диагностики и терапевтической тактики у этой группы больных.

В настоящее время все большее признание получают экономные, максимально щадящие способы вскрытия позвоночного канала, осуществляемые подчас совершенно без резекции костных элементов, формирующих его стенки. В этой связи возрастает значение топического диагноза.

Первым в процессе топической диагностики необходимо решить вопрос об отношении грыжевых выпячиваний к средней линии вентральной стенки позвоночного канала или установить характер взаимоотношений грыжевых выпячиваний с экстрадуральными порциями корешков и оболочек спинного мозга. Уточнить это удается с помощью» исследования симптомов, которые условно могут быть названы ортопедическими. К ним относятся: направление сколиоза, характер ограничения объема движений в поясничном отделе, разница напряжений мышц спины и др. Анализ данной группы симптомов показал, что парамедиальные грыжи дисков сопровождаются гетеролатеральным сколиозом по отношению к стороне локализации болевого синдрома, более выраженным напряжением паравертебральных мышц на противоположной от очага стороне, большим ограничением объема движений в направлении здоровой конечности. Боковые грыжи характеризуются гомолатеральным сколиозом, напряжение мышц спины отчетливее на стороне очага, объем движений ограничен больше в сторону больной конечности. Срединные грыжи чаще сопровождаются кифосколиозом, ограничением объема движений в поясничном отделе кзади.

Второй этап топической диагностики сводится к решению вопроса об уровне локализации грыжевых выпячиваний. При этом ведущее значение имеют признаки, которые условно могут быть названы неврологическими. К ним относятся: симптом «звонка», зоны распространения боли, преимущественная слабость тех или иных групп мышц, зоны нарушений чувствительности. Анализ указанных клинических признаков с учетом заранее известного типа расположения грыж на вентральной стенке позвоночного канала в большинстве наблюдений дает возможность правильно определить уровень поражения. Необходимость в применении контрастных методов диагностики возникает в тех сравнительно редких случаях, когда обычные клинико-рентгенологические данные оказываются недостаточными для постановки нозологического или топического диагноза.

В последние годы наибольшее распространение получил метод пневмографической диагностики объемных процессов, расположенных в полости позвоночного канала. Однако применительно к выявлению грыжевых выпячиваний дисков традиционная методика имеет существенные недостатки. Обнаружение экстрадурально расположенных образований находится в абсолютной зависимости от деформации ими стенок дурального мешка. Грыжевые выпячивания, располагаясь вне контрастируемой полости, часто не деформируют твердую мозговую оболочку. С целью устранения указанного недостатка мы несколько изменили методику исследования. Сущность дополнений сводится к одновременному введению газа (кислород, воздух) в субарахноидальное и эпидуральное пространства. Кроме того, если рентгенография в двух перпендикулярных проекциях (фас, профиль) оказывается недостаточной, производятся снимки в полукосых положениях. Преимуществом указанной методики является возможность получить изображение не только стенок субарахноидального канала, но и непосредственно образований, расположенных в эпидуральном пространстве. Это, в свою очередь, позволяет установить область, из которой исходит объемный процесс, а следовательно, облегчает распознавание _ч его природы.

Изучение клинической картины заболевания более чем у 200 больных и сопоставление этих данных с изменениями, обнаруженными во время операций, позволили нам предложить рабочую классификацию остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного задними грыжами дисков.

В клинической картине представилось возможным выделить 4 стадии, или периода, в течении болезни.

Первая, дискогенная, или вертебральная стадия характеризуется симптомами раздражения нервных окончаний суставно-связочного аппарата позвоночника, иногда в процесс вовлекаются нервные корешки, прилежащие к заинтересованным дискам, и соответствующие участки твердой мозговой оболочки. Для этой стадии типична большая динамичность субъективных и объективных симптомов, отсутствуют признаки стойких выпадений функций нервных элементов.

Для второй, монорадикулярной стадии типичны симптомы поражения экстрадуральных порций одного, реже двух спинальных корешков, смежных с заинтересованным диском.

Третья, полирадикулярная стадия отличается вовлечением в процесс экстра- и интрадуральных порций. спинальных корешков, на фоне которых выявляется преимущественное поражение одного или двух из них, обычно смежных с пораженным диском.

Четвертая стадия — каудальная компрессия (каудальный синдром) — сопровождается грубыми неврологическими расстройствами, свидетельствующими о поражении значительной части корешков конского хвоста (паралич стоп, нарушение функций органов таза и др.).

Указанная последовательность развития клинической картины заболевания не является абсолютной. В особенности это относится к каудальному синдрому. Последний нередко развивается остро на фоне второй монорадикулярной стадии заболевания.

Как показал опыт, больные с I стадией заболевания и большинство пациентов co ll стадией не нуждаются в хирургической помощи. Консервативная терапия этих групп больных дает стойкие положительные результаты. Основным принципом терапии является создание разгрузки пораженному отделу позвоночника и при необходимости иммобилизация его в дальнейшем с помощью консервативных ортопедических мероприятий. Поставленная цель достигается строгим постельным режимом, на фоне которого проводится вытяжение и терапевтические процедуры. В лечебный комплекс как обязательный компонент входят в последующем физические упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета.

Больным с III стадией заболевания показано хирургическое вмешательство, так как эффективность консервативной терапии у них ограничивается лишь кратковременным субъективным улучшением. Больным с IV стадией заболевания операции следует производить в плане ургентной помощи. Промедление с операцией чревато тяжелыми расстройствами, которые в дальнейшем чрезвычайно трудно поддаются терапии.

Приведенная схематическая классификация позволяет конкретизировать показания к различным видам терапии, избрать наиболее адекватный метод лечения и дать объективную оценку его на основе сравнения однородных групп больных.