Radical and restorative treatment for tuberculous spondylitis

Full Text

Радикальное хирургическое лечение туберкулезного спондилита позволяет успешно ликвидировать специфическое воспаление в позвоночнике и мягких тканях. Однако остающиеся при этом послеоперационные полости в ряде случаев усугубляют функциональную несостоятельность позвоночника. Даже при благоприятном исходе радикального оперативного лечения туберкулезного спондилита в последующем могут развиваться деформации позвоночника. Эти последствия туберкулезного спондилита представляют угрозу особенно при распространенных деструктивных процессах.

Успехи хирургии позвоночника позволили сочетать радикальные операции с функционально-восстановительным лечением. Этой цели в наибольшей мере соответствует совмещение радикальных операций на позвоночнике с костной пластикой послеоперационных дефектов. Основной операцией радикально-восстановительного характера является экономная резекция тел позвонков с костной пластикой дефекта, предложенная В. Д. Чаклиным (1932) и разработанная Д. Г. Коваленко (1962). В последующем появились различные модификации костнопластических вмешательств на телах позвонков, но все они сводятся к двум основным типам: корпородезу — костному заполнению дефекта и спондилодезу — передней или передне-боковой фиксации позвоночника с меньшей тенденцией к заполнению дефекта (П. Г. Корнев, 1964). В том и другом случае укрепление пораженного отрезка позвоночника позволяет стабилизировать его передние отделы и предотвратить дальнейший рост деформации.

В клинике костно-суставного туберкулеза радикально-восстановительные пластические операции выполнены у 102 из 550 оперированных по поводу туберкулезного спондилита.

Лиц мужского пола было 47, женского — 55; детей и подростков от 5 до 16 лет — 16. У 68 больных была ограниченная форма поражения, у 34 — распространенный деструктивный процесс.

У 83 больных туберкулезный спондилит сопровождался осложнениями: холодными абсцессами (у 82), явлениями компрессии спинного мозга (у 16), у 8 больных к моменту операции были свищи.

Операции заключались в радикальной обработке очага деструкции с костной пластикой дефекта в телах позвонков. В качестве радикальных оперативных вмешательств применяли некрэктомию (18) и резекцию тел позвонков (84). Костную пластику выполняли по типу полного или частичного заполнения дефекта. Подобные операции позволяли в короткие сроки добиваться стабилизации в пораженном отделе. В последующем это обеспечивало не только излечение процесса, но и восстановление хорошей опороспособности позвоночника, а также профилактику его дальнейшей деформации. Во время операции производили максимально возможную реклинацию позвоночника с помощью валика операционного стола. В таком положении внедряли трансплантат.

Для выполнения радикально-восстановительных операций требовались широкие оперативные доступы, позволяющие все манипуляции производить под контролем зрения. В грудном отделе этим требованиям отвечали чрезплевральный доступ или экстраплевральный пневмолиз по E. Н. Гурьяну, в грудно-поясничном — доступ Смисвика —Я. Б. Юдина или торако-диафрагмальный, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника мы в большинстве случаев использовали забрюшинный доступ по В. Д. Чаплину, при выраженных горбах в отдельных случаях выполняли операции из задне-боковых доступов.

Вмешательства данного типа, отличающиеся длительностью и повышенной травматичностью, требуют Совершенных видов обезболивания. Чаще всего мы применяли эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием.

Для пластики в нашей клинике используются костные ауто- и гомотрансплантаты. Наиболее удобно, по нашему мнению, применение гомокости. Это избавляет пациента от дополнительной травмы, что особенно важно у ослабленных больных и детей. Кроме того, гомотрансплантаты можно изготовить любой формы и величины, что нередко затруднено при аутопластике. Из 12 случаев мы ни в одном не наблюдали осложнений, связанных с применением гомокости.

При аутопластике (корпоро- или спондилодез) наиболее целесообразно, на наш взгляд, применение массивных цельных трансплантатов из крыла подвздошной кости. Использование с этой целью резецированных ребер возможно лишь при незначительных размерах послеоперационного дефекта.

После операции больные в течение 4—8 месяцев (в зависимости от величины деструктивного процесса) находятся на строгом постельном режиме. Им назначают общеукрепляющее, антибактериальное лечение, массаж, физиотерапию.

Выписывают больных, как правило, npja наличии костного блока между телами позвонков и трансплантатом с рекомендацией в течение 1—2 лет носить съемный корсет.

К настоящему моменту из клиники выписаны 90 чел. Результаты лечения прослежены в сроки до 12 лет. Рецидивов заболевания не было, что дает нам право считать этих больных излеченными. При изучении отдаленных результатов мы обращали большое внимание на сохранение и восстановление функции позвоночника, предотвращение дальнейшей его деформации.

У 3 больных с активным свищевым процессом трансплантаты нагноились, и их пришлось удалить. Впоследствии этим больным был выполнен задний спондилодез. К плохим результатам мы отнесли также травму спинного мозга во время операции.

В отдаленные сроки только у 1 больной был заметный рост горба. У остальных больных деформация позвоночника после операции приняла стабильный характер или же уменьшилась. Тем не менее у 3 больных, обследованных через несколько лет после операции, были различной интенсивности корешковые боли. У всех 3 были применены маломощные трансплантаты, и их недостаточность, несмотря на полное приживление, выявлялась уже при выписке. Все 3 больных работают, что позволяет отнести эти результаты к удовлетворительным.

Из 16 больных, оперированных при наличии компрессии спинного мозга, 12 выписаны с хорошими функциональными результатами — у них произошло полное восстановление функции спинного мозга. Прочная стабилизация позвоночника явилась гарантией рецидивов спинномозговых расстройств. 4 больных этой группы продолжают лечение, причем у них также имеется четкая тенденция к восстановлению функции спинного мозга.

У 83 больных достигнуто излечение процесса с анкилозом пораженных позвонков и полным отсутствием болей. Большинство из них продолжает учебу и работу.

Радикально-восстановительное лечение туберкулезного спондилита позволяет у большинства оперированных больных ликвидировать специфический процесс и достичь восстановления нарушенной опороспособности позвоночника, предупредить его дальнейшую деформацию. Это дает возможность проводить широкую профилактику инвалидности больных туберкулезным спондилитом.

С каждым годом количество больных, которым выполняются сложные радикально восстановительные операции, возрастает. И это является отражением не только возросших возможностей хирургии, но и стремления к выполнению таких операций, которые оказываются более эффективными как в смысле ликвидации процесса, так и в достижении лучших функциональных исходов.

About the authors

Ya. B. Yudin

Hospital No. 18; Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Training

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. G. Lapshtaev

Hospital No. 18; Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Training

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. G. Bekish

Hospital No. 18; Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Training

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. R. Mattis

Hospital No. 18; Novokuznetsk State Institute for Advanced Medical Training

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files