Pharmacotherapy with psychotropic drugs

Full Text

От 6 до 12% населения экономически развитых стран страдает различными психическими расстройствами, более 80% из которых являют собой пограничные формы нервно-психической патологии [2]. К ним относятся те психопатологические состояния, которые проявляются симптомами тревоги и страха, повышенной утомляемости я истощаемости, повышенной раздражительности, тревожной мнительности, пониженного настроения, навязчивостями, сенестопатиями, ипохондрией,' бессонницей, вегетативными расстройствами. Эти психические нарушения наблюдаются как при психи- ческпх заболеваниях — неврозах, психопатиях, вялотекущей шизофрении, так и при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях, возникающих на почве соматических заболеваний [12]. Патогенез пограничных состояний до конца не изучен, но принципиальное представление о том, что в происхождении их в диалектическом единстве сочетаются психогенные (социогенные) и биологические (конституциональные, генетические,'экзогенные) факторы, утвердилось в отечественной литературе. Общепринятым является положение, что лечение больных с пограничными состояниями должно быть комплексным — сочетать психо- и фармакотерапию [2, 3]. Психотерапия адресуется к психогенным звеньям патогенеза, фармакотерапия — к биологическим.
Среди психотропных препаратов наибольшее терапевтическое влияние на психопатологические расстройства пограничного уровня оказывают транквилизаторы. Их глобальной клинической характеристикой является способность снижать эмоциональные переживания и аффективную насыщенность невротических расстройств [3].Про- тпвотревожный эффект транквилизаторов является основным, определяющим в их способности воздействовать на состояние больного в целом [3], а транквилизаторы бенздиазепинового ряда, которых известно более 100, различаются между собой только силой противотревожной активности. Психопатологическая симптоматика независимо от применяемого транквилизатора редуцируется в одном и том же порядке: бессонница — тревога — раздражительность — повышенная утомляемость — ипохондрические расстройства—пониженное настроение — навязчивость [14]. Качественные различия в действии транквилизаторов определяются иными видами фармакологической активности — миорелаксантным, снотворным, вегето- и вазотропным.
Фармакологический механизм психотропного действия транквилизаторов связывают с их влиянием на нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе. Наиболее изучены механизмы действия транквилизаторов бенздиазепинового ряда. Установлено, что на холин- и норадреналинергнческие системы их влияние незначительно, а на дофаминергические — отсутствует; действие их на серотонинергические системы состоит в снижении активности, уменьшении синтеза и кругооборота нейромедиатора [22]. Важную роль в механизме действия транквилизаторов отводят их влиянию на систему гамма-аминомасляной кислоты [17]. Бенздпазепины вызывают уменьшение активности ГАМК-трансаминазы — фермента, разрушающего тормозной медиатор, и снижают скорость оборота ГАМК [23]. Местом приложения действия транквилизаторов являются специфические рецепторные структуры, обладающие высоким сродством к группировке 1,4-бенздиазепина и обнаруженные в различных отделах ЦНС [23]. Бенздиазепиповые рецепторы, представляющие собой стереоспецифические мембранные белки, локализованы в ГАМК-ергических синапсах и являются частью комплекса, включающего ГАМК-рецептор и механизм переноса иона хлора, связанный с рецептором ГАМК. Оккупируя свой специфический рецептор, бенздиазе- пины повышают чувствительность рецептора гамма-аминомасляной кислоты [19]. Поскольку в нервной системе имеются специфические бенздиазепиновые рецепторы, то должны быть и эндогенные вещества, «предназначенные» для взаимодействия с этими рецепторами, т. е. эндогенные лиганды. В настоящее время обнаружено, что ряд веществ способен влиять на бенздиазепиновый рецептор, оказывая действие, сходное с действием диазепама. К ним относятся инозин, гипоксантин, никотинамид, аденозин и его производные [19]. Однако точная идентификация эндогенного проти- вотревожного средства еще не достигнута и остается делом будущего.
Психофармакотерапия симптомо- и синдромотропна. Клиническая картина психопатологического состояния и индивидуальные особенности организма больного определяют выбор препарата, его дозу и длительность приема [2]. Психопатологическая структура пограничных состояний обычно бывает сложной. Она включает в себя «базовые» компоненты, свойственные большинству невротических состояний,— повышенную аффективную насыщенность переживаний, чувство тревоги и страха, за- хваченность личности переживаниями. На этом общеневротическом фоне развиваются индивидуальные картины гипер- и гипостенических, навязчивых, депрессивных и других -состояний. Подбор препаратов осуществляется с учетом как индивидуальной клинической картины заболевания у данного больного, так и индивидуального спектра психотропной активности препарата [10].
В фармакотерапии пограничных состояний применяются транквилизаторы, малые нейролептики — меллерил, терален, неулептин; антидепрессанты — нуредал, мели- прамин, амитриптилин, азафен, пиразидол; ноотропы — аминалон, пирацетам, пири- дитол; стимуляторы—сиднокарб, сиднофен [5, 18, 24]. При преобладании в клинической картине болезни гиперстенических симптомов в виде проявлений повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, вспыльчивости, аффективной насыщенности всех переживаний, чувства тревоги и страха требуется назначении: препаратов с выраженным анксиолитическим (противотревожным) и седативным действием: транквилизаторов феназепама, нитразепама, диазепама (седуксена), хлордиа- зепоксида (элениума), лоразепама; нейролептиков сонапакса, тералена, лептрила. Под влиянием этих препаратов восстанавливается пропорциональность и адекватность между силой психогенного воздействия и интенсивностью эмоционального реагирования на него. Улучшается засыпание и глубина ночного сна [7, 10J. Степень выраженности болезненных симптомов уменьшается вплоть до полного их исчезновения при неврозах. Если же указанные симптомы — стабильные черты характера, например при психопатиях, то под влиянием лечения устраняется только та «прибавка» в степени их выраженности, которая развилась в состоянии декомпенсации. Черты характера, личность под влиянием фармакотерапии не меняются. При преобладании в клинической картине болезни симптомов гипостенического круга (вялости, пассивности, подавленности, заторможенности, неуверенности в себе, повышенной утомляемости и истощаемости) фармакотерапия должна быть комплексной — включать транквилизаторы, ноотропы и стимуляторы. Из транквилизаторов рекомендуется триоксазин, рудотель, диазепам. По нашему мнению, болев всего показан мебикар. Он не дает явлений вялости и сонливости, мышечной слабости, усугубляющих гипостению, оказывает выраженное нормализующее действие на состояние эмоциональной сферы, позволяет сохранить и улучшить работоспособность, сконцентрировать внимание, отвлечься от болезненных переживаний [2, 6, 13]. Поскольку снотворного эффекта у мебикара нет, на ночь целесообразно назначать нитразепам или феназепам. На «энергетический» компонент астенических состояний действуют ноотропы — ноотропил, .аминалон и пиридитол. Эти препараты улучшают обменные процессы в клетках головного мозга, что клинически проявляется улучшением памяти и внимания, увеличением волевой активности, продуктивности умственной деятельности [1, 9, 20а]. Психостимуляторы — сиднокарб, сиднофен — следует принимать с осторожностью. Они могут вызвать гиперстенические симптомы: повышенную раздражительность и вспыльчивость. После их кратковременного стимулирующего действия развивается еще более глубокая астения. Для легкой стимуляции рекомендуется в первой половине дня назначать препараты женьшеня, заманихи, элеутерококка, сапарал [2].
При синдроме навязчивостей выбор медикамента основывается на структуре синдрома. В частности, он зависит от гипо- и гиперстенического фона, на котором развивается обсессивно-фобическое состояние [2]. Навязчивости обычно резистентны к лечению и имеют склонность к затяжному течению, поэтому для их фармакотерапии лучше использовать транквилизаторы с более сильным общим действием — феназепам, диазепам, хлордиазепоксид, мебикар. Терапия должна быть достаточно интенсивной для того, чтобы остановить дальнейшее развитие болезни, а затем добиться ее регресса. Для интенсификации лечения рекомендуется применять диазепам внутривенно или внутримышечно. Чем более выражен аффективный компонент навязчивостей, тем более высок терапевтический эффект транквилизаторов. Если в структуре синдрома навязчивостей имеется депрессивный компонент, на него нужно воздействовать антидепрессантами [2, 13].
Лицам с проявлениями невротической депрессии, которая может быть «самостоятельным» заболеванием или сопутствовать астении, навязчивостям, ипохондрии, истерии, следует назначать транквилизаторы с успокаивающим и активирующим действием: седуксен, мебикар, оксазепам, грандаксин, триоксазин. При более выраженных степенях пониженного настроения положительный эффект дают азафен в дозах до 300 мг в день, пиразидол в дозах до 150 мг в день. В самых тяжелых случаях, особенно с тенденцией депрессии к эндогенизации, показаны сочетания транквилизаторов с антидепрессантами — нуредалом или имппрамином в первой половине дня и амитриптилином во второй половине в небольших дозах (25 мг 3 раза в день).
При истерических проявлениях рекомендуются самые высокоэффективные транквилизаторы в больших дозах — феназепам, диазепам, хлордиазепоксид, а также нейролептики — меллерил, терален, неулептнл. Появляющиеся у больных седация, мышечная вялость, сонливость снижают эффективность их труда, но и уменьшают возможность их претенциозного и демонстративного поведения, способствуют переключению внимания от эгоцентрических переживаний и притязаний, облегчают установление психотерапевтического контакта с ними [20в].
Длительность терапии также зависит от клинического состояния больного. Лечебный эффект при применении большинства транквилизаторов обнаруживается в первые 3—7 дней лечения, часто в первый же день. Если фармакотерапия в указанные сроки при применении оптимальных доз была безуспешной, то в дальнейшем эффекта не наблюдается [14].
Прием психотропных препаратов показан только при психических расстройствах. У здоровых людей транквилизаторы (за исключением мебикара) снижают общительность, активность, настроение, умственную и физическую работоспособность [16].
При первой же возможности интенсивность фармакотерапии следует уменьшить вплоть до полной отмены. Дозы рекомендуется снижать постепенно. Резкая отмена бенздназепиновых транквилизаторов может привести к развитию выраженных вегетативных нарушений вплоть до судорожных припадков. При длительном приеме препаратов возможно развитие психологической зависимости от них. Для предупреждения этого осложнения лечение нужно назначать кратковременными курсами, менять сходные по действию препараты [2, 21].
С целью профилактики невротических расстройств лицам, склонным к их появлению в стрессовых ситуациях, можно рекомендовать мебикар (однократный прием 0,3—0,6 г препарата) до тех пор, пока степень риска невротического срыва не перестанет быть высокой [13].
В клинической практике нередко приходится сталкиваться с вариабельностью реакций на психотропные препараты. Она зависит в основном от двух групп факторов— от индивидуальных различий в характере процессов всасывания, распределения, ме- таболизирования и экскреции психотропных препаратов в организме и от различий в органических субстратах, на которые оказывают они свое действие. При введении одной и той же дозы препарата уровни его в крови у различных индивидуумов могут резко различаться (в пределах 50 раз). Поскольку концентрация лекарственного вещества в крови часто находится в равновесии с его содержанием в тканях, и в частности в мозге, этот показатель является одним из важнейших факторов, определяющих вариабельность эффектов [15].
При применении в клинике транквилизаторов и малых нейролептиков, помимо основного — лечебного анксиолитического действия, наблюдается ряд побочных эффектов. Чаще всего встречаются неврологические расстройства — вялость, мышечная слабость, адинамия, сонливость, атаксия, дизартрия, сухость во рту [8]. Психические расстройства проявляются нарушениями сна, гипногогическими галлюцинациями, кошмарными сновидениями. Описаны парадоксальные состояния возбуждения, гнева, агрессивности, нарушения сознания, развитие зависимости от бенздиазепиновых транквилизаторов [14]. В качестве соматических осложнений терапии следует отметить встречающиеся брадикардию и бронхоспазм, аллергические реакции [9]. Побочные действия чаще наблюдаются и более выражены у пожилых и соматически ослабленных больных. Их выраженность бывает максимальной в первые дни лечения. По мере адаптации пациентов к препаратам эти явления уменьшаются. Современные препараты, близкие по строению к метаболитам,— мебикар, фенибут — не вызывают подобных осложнений.
Сравнение эффективности и спектров психотропной активности групп транквилизаторов имеется в ряде работ [4, 11, 14]. Мы пытались привести данные литературы к «общему знаменателю», выразив степень активности препаратов в баллах от 1 до 5 (см. табл.).
Из всего сказанного выше становится ясным следующее.
1.Лечение пограничных состояний чаще всего должно быть комплексным с использованием нескольких психотропных препаратов, действие которых направлено на разные звенья патологического процесса.
2.В терапии пограничных состояний необходимо иметь достаточно большой набор психотропных средств вообще, и транквилизаторов в частности. Это позволяет гибко вести фармакотерапию, создает возможность более избирательного, прицельного их применения с учетом специфического действия каждого из них и вызываемых ими побочных эффектов.
3.Лечение должно максимально приближаться к данному индивидууму, в чем существенную роль, по-видимому, будет играть определение скорости метаболизиро- вания и других фармакокинетических параметров препаратов.

About the authors

I. E. Zimakova

Department of Pharmacology, Department of Psychiatry of the Kazan Order of the Red Banner of Labor of the Medical Institute named after S. V. Kurashova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan, Russia

A. M. Karpov

Department of Pharmacology, Department of Psychiatry of the Kazan Order of the Red Banner of Labor of the Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan, Russia

S. V. Kirshin

Department of Pharmacology, Department of Psychiatry of the Kazan Order of the Red Banner of Labor of the Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files