X-ray of the uterine scar after a classic cesarean section

Abstract

All types of caesarean section operations are still dangerous surgical interventions. The widespread corporal caesarean section is especially unfavorable in its consequences for the mother - pain, menstrual irregularities, displacement of the uterus and fixation of it, disorders of bowel and bladder functions. During pregnancy and childbirth after surgery, ruptures of the uterus along the scar are frequent and formidable complications, the proportion of which has become significant in recent years. Ruptures of the uterus after cesarean section in the lower segment in the domestic literature are counted in units.

Full Text

Все виды операций кесарева сечения до сих пор остаются опасными оператив­ными вмешательствами. Широко распространенное корпоральное кесарево сечение особенно неблагоприятно по своим последствиям для матери — боли, нарушения мен­струаций, смещения матки и фиксация ее, расстройства функций кишечника и моче­вого пузыря. При беременности и родах после операции частыми и грозными ослож­нениями являются разрывы матки по рубцу, удельный вес которых в последние годы становится значительным. Разрывы матки после кесарева сечения в нижнем сегменте в отечественной литературе насчитываются единицами.

Указанные выше обстоятельства побудили нас заняться изучением состояния руб­ца матки после классического кесарева сечения методом гистерографии и пневмопери- тонеумграфии. Обследовано этими методами 52 женщины, из них 46 произведена только гистерография, 6 —гистерография и в последующем пневмоперитонеумграфия.

Техника гистерографии общеизвестна. После введения контрастного вещества снимки производились тотчас же, один — в положении на спине, другой — на том или ином боку в зависимости от смещения матки от средней линии, т. е. с таким расче­том, чтобы на контур по возможности вывести предполагаемый рубец матки.

Для пневмоперитонеумграфия использован обычный аппарат завода «Красногвар­деец» для наложения искусственного пневмоторакса. После введения кислорода жен­щина переводилась в рентгеновский кабинет и укладывалась вниз животом. Тазовый конец стола приподнимался на 35—45 градусов. Производились 1—2 снимка. Второй снимок обычно производился с небольшим поворотом таза. Введение кисло­рода мы делали проколом брюшной стенки слева ниже пупка без анестезии.

Технические условия для обоих методов одинаковы. Мы использовали аппарат УРД-д, К-4. Фокусное расстояние 1 м, напряжение 67 кв, экспозиция 2,5 сек с отсеи­вающей решеткой. При получении 2 снимков общая доза облучения не превы­шает 2 р.

От момента операции до обследования у 5 женщин прошло менее 6 месяцев,  у 20 от 6 до 12, у 16 — от 1 до 1,5 лет, у 6 — от 1,5 до 2 лет и у 5 — более 2 лет (у 4 — до 4 лет и у 1 — более 5 лет).

Показаниями к операциям кесарева сечения были: узкий таз и неправильные вставления головки—у 21, предлежание плаценты — у 7, угрожающий разрыв матки у 6, поперечное положение плода — у 4, отслойка нормально расположенной плаценты— у 3, пороки сердца — у 3, ригидность наружного зева — у 2 женщин.

У отдельных женщин показаниями служили крупный плод, неокрепший рубец, упор­ная слабость родовой деятельности, эклампсия, кишечно-влагалищный свищ. 38 опе­раций выполнены под местной анестезией, 14 — под общим ингаляционным наркозом. 13 женщинам во время операции произведена стерилизация. У 15 оперированных были осложнения в послеоперационном периоде, из них у 2 — тромбофлебит, у 1 — эндометрит, у 2 — резорбционная лихорадка, у 4 — нагноение и расхождение швов, у 1— непроходимость кишечника, у 4—мастит и у 1 женщины — пиэлит. Длитель­ная высокая температура в послеоперационном периоде была у 4 женщин с септи­ческим состоянием, у 17—выше 38° менее 2 дней, у остальных — субфебрильная температура от 3 и более дней. Средний койко-день при осложнениях составил 29 дней без осложнений — 13. 33 родильницы выписаны из родильного дома ранее

14-го дня. Рентгенологическое исследование рубца на матке производилось у женщин с различными показаниями и различным течением послеоперационного периода.

При обычной гистерографии размеры полости матки мало меняются.

По данным гистерографии, нормальная длина полости всей матки (от 7 до 9 см) была у 32 из 47 женщин, у 11 — более нормы (от 9 до 11 — у 7, от 11 и более — у 4) и только у 3 — менее 7 см. Максимальная длина полости была 13,5 см, минималь­ная — 5 см. Нормальная ширина дна полости матки оказалась только лишь у поло­вины женщин (у 23 из 45) — от 4 до 5,5 см. У всех остальных женщин ширина дна оказалась меньше нормальной. Минимальная ширина — 2 см. У большинства опери­рованных женщин отмечено уменьшение длины тела матки (норма 5—6 см). Такая длина найдена у 1 —9,7 см, менее 5 см — у 35 женщин. Из этого количества у 26 женщин она оказалась равной 3—4 см, а у 5 — менее 3 см. Если изменения тела матки после операции происходили в сторону его уменьшения и укорочения, то из­менения шейки — в сторону удлинения. Нормальная длина шейки в 2,5—3 см най­дена у 6 женщин, менее 2,5 см — у1 от 3 до 5 см — у 26, от 5 до 7 см — у 10, от 7 до 9 см — у 1 и более 9 см — у 1. Максимальная длина шейки — 9,5 см, мини­мальная — 2 см. После операции отмечается частое изменение соотношения тела к шейке по длине. Нормальное соотношение 2/1 встретилось у 6, 1/1—у 24, 1/2 — у 12 и 1/3 — у 3 женщин.

Антефлексия обнаружена у 33, ретрофлексия — у 7, срединное положение — у 12 женщин. У 41 женщины обнаружены смещения матки в стороны: у 21—влево, у 18 — вправо, у 1—влево и вверх и у 1—вправо и вверх. У двух женщин эле­вация матки была значительной, у одной — верхняя граница была расположена выше безымянной линии, у другой — выше гребешка подвздошной кости. У обеих женщин было резкое удлинение шейки.

На боковых и прямых снимках у 26 женщин контуры тела матки оказались ровными, из них у 4 — резко уменьшен передне-задний размер до узкой полоски в виде серпа шириною в 0,5—0,8 см. У половины женщин контуры тела матки были неровными, из них у 10 обнаружены дефекты наполнения различной величины. Дефек­ты наполнения выявлены по передней поверхности у 3 женщин, у остальных — в дне. Контуры дефектов наполнения различны: неровные треугольной и пирамидной формы. У 3 женщин дефекты наполнения в дне придают матке форму двурогой и седлообраз­ной. Ниши выявлены у 5 женщин, в дне — у 2, по передней поверхности — у 3. Перед­няя поверхность у 7 женщин оказалась неровной, фестончатой или зазубренной, у 3 — уплощена и у 1 — с игольчатыми выступами. Задняя поверхность матки у всех женщин была ровной или слегка волнистой и выпуклой. Таким образом, если не принимать во внимание дефекты контуров в виде седлообразной матки (1 женщина) и двурогой матки (2 женщины), то изменения очертаний дна и передней поверхности выявлены у 23 женщин из 52.

Шейка у всех женщин имела форму зазубренного веретена с расширением книзу, у 41 была удлинена за счет верхней ее части. Перешеек у нескольких женщин был широким (до 1 см), у части—узким или даже не заполненным контрастным веще­ством (спазм). У одной женщины перешеек был отклонен резко вправо, у одной — влево, у остальных — смещение перешейка отмечено вместе с телом матки. У 5 жен­щин контрастное вещество проникло через трубы в брюшную полость, у 10 —трубы заполнились до ампулярной части с обеих сторон, у 6 —только справа и у 2 — только слева. У нескольких женщин контрастное вещество выполняло расширенные отделы труб в виде круглых капель.

Наибольшие изменения при гистерографии обнаружены у оперированных по поводу узкого таза, неправильных вставлений головки и угрожающего разрыва мат­ки (дефекты контуров, сужение бокового размера, элевации, смещения, удлинение шейки). У оперированных по поводу отслойки плаценты, ее предлежания и попереч­ного положения плода встретились дефекты в дне, смещения матки и удлинение шейки.

Для сравнения у 10 женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение с попе­речным разрезом матки в нижнем ее сегменте, произведена гистерография спустя 6 мес. — 3 года. Ни у одной из них не обнаружено изменений контуров полости мат­ки. В этой группе у 3 женщин найдено удлинение шейки, у 8 — незначительные сме­щения матки в сторону.

При пневмоперитонеумграфии у 2 женщин обнаружена ротация матки на 40— 45°, у 3 — смещение тела кзади, у 6 — вправо, у 2 — влево и только у одной смеще­ния матки не было. У всех величина широкой части тела матки было нормальная или больше нормы, только у одной тело матки оказалось небольшим. На снимках найдены короткие и длинные сращения тела матки с мочевым пузырем, петлями ки­шечника и уходящие кпереди и вверх у 6 женщин, из них у 4 мочевой пузырь спай­ками деформирован. Придатки у 1 женщины с обеих сторон, у 7 — с одной стороны покрыты вуалью (спайки), у 1 женщины — не видны. На снимках с контрастным веществом видна толщина стенок матки, проходимость и направление труб, на боко­вом снимке у одной найден дефект наполнения клиновидной формы чуть выше пере­шейка. У одной женщины передняя стенка оказалась против массивной длинной спайки тоньше задней. Передняя поверхность тела матки у этой женщины была выпячена в виде киля треугольной формы.

Выявленные при гистерографии и пневмоперитонеумграфии резкие смещения мат­ки, удлинения шейки, в особенности изменения контуров передней поверхности и дна после классического кесарева сечения, надо полагать, имеют прямое отношение к наличию у таких женщин потенциально неполноценного маточного рубца. Поэтому все женщины с выявленными дефектами при рентгенологическом обследовании под­лежат выделению в группу диспансерных больных. Прогноз следующих беременно­стей и родов в отношении самостоятельного родоразрешения у них следует считать неблагоприятным.

Рентгенологический метод исследования женщин после кесарева сечения может быть полезным при решении вопроса о возможности и прогнозе следующих беремен­ностей и родов.