Влияние эфирного и фторотанового наркоза на периферическое кровообращение при гипертонической болезни

Полный текст

Широкое внедрение в медицинскую практику современных методов общего обезболивания позволило значительно расширить показания к проведению оперативных вмешательств под наркозом у лиц, страдающих гипертонической болезнью. В связи с этим особое значение приобретает выбор основного анестетика для проведения наркоза у лиц с артериальной гипертензией, так как его фармакодинамические свойства в значительной степени определяют изменения системы кровообращения, наблюдаемые во время операции и анестезии.

Изменения уровня АД, являющегося интегральным показателем, происходят лишь в результате значительных функциональных изменений со стороны сердца, тонуса периферических сосудов и объема циркулирующей крови (ОЦК); поэтому у больных с нарушенной регуляцией тонуса сосудов уровень АД не всегда адекватно отражает состояние гемодинамики.

С целью изучения влияния ингаляционного наркоза на тонус периферических сосудов и ОЦК нами исследована динамика этих показателей кровообращения у 51 больной, оперированной по поводу гинекологических заболеваний. Все исследованные больные страдали гипертонической болезнью I (10 больных) или II стадии (41).

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. В качестве основных анестетиков использовали эфир (в 26 случаях) и фторотан (в 25). Глубину наркоза в течение

оперативного вмешательства поддерживали на первом уровне третьей стадии.

Измерения ОЦК (с помощью эритроцитов, меченных радиоактивным хромом-51) и тонуса периферических сосудов (с помощью пальцевой плетизмографии по Б. Е. Вотчалу) производили параллельно на основных этапах операции и анестезии. Изменения средних величин ОЦК и тонуса периферических сосудов во время наркоза представлены на рис. 1—3.

Рис. 1. Изменения объема циркулирующей крови (в мл/кг) у больных гипертонической болезнью во время эфирного и фторотанового наркоза.

1 — исходные данные; 2 — после вводного наркоза; 3 — начало операции; 4 — наиболее травматичный момент; 5 — окончена перитонизация; 6 — после экстубации.

Рис. 2. Изменения тонуса периферических вен у больных гипертонической болезнью во время эфирного и фторотанового наркоза (по данным плетизмографии).

1 — исходные данные; 2 — в период вводного наркоза; 3 — начало операции; 4 — наиболее травматичный момент; 5 — окончена перитонизация; 6 — после экстубации.

Исходные данные, полученные за 40 мин. до операции, указывают на повышенный тонус периферических сосудов и некоторый дефицит ОЦК (58,0±1,4 мл/кг)-, эти изменения показателей периферического кровообращения, происходящие под влиянием психоэмоционального возбуждения, являются одной из причин повышения АД, обычно наблюдаемого при поступлении больных в операционную.

Рис. 3. Изменения тонуса периферических артерий у больных гипертонической болезнью во время эфирного и фторотанового наркоза (по данным плетизмографии).

1 — исходные данные; 2 — после интубации трахеи; 3 — начало операции; 4 — наиболее травматичный момент; 5 — окончена перитонизация; 6 — после экстубации.

Во время вводного барбитурового наркоза и интубации трахеи у подавляющего большинства больных отмечалось снижение тонуса периферических вен (прирост объемного пульса на обтурацию, отражающий состояние венозного тонуса, увеличился на 4,9 мм³, Р<0,001). Основная причина этого снижения — действие барбитуратов на сосудодвигательный центр и непосредственно на сосудистую стенку [4].

Компенсаторной реакцией организма на снижение тонуса периферических вен, влекущее за собой увеличение емкости венозного русла, является увеличение ОЦК до 68,1 ±2,1 мл/кг.

Тонус периферических артерий в этот период оставался неизменным, что, по-видимому, объясняется воздействием трахеокардиальных рефлексов, возникающих при интубации трахеи. Увеличение ОЦК при сохранении, высокого тонуса периферических артерий способствует значительному повышению АД, часто отмечаемому в момент интубации трахеи у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

С началом оперативного вмешательства функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе определяются главным образом воздействием основного анестетика и операционной травмы. На этом этапе отмечается относительная стабилизация АД и пульса, показатели которых близки к исходным. В дальнейшем показатели АД и пульса оставались стабильными, причем статистически достоверных различий в изменениях этих показателей у сравниваемых групп больных (оперированных под эфирным и под фторотановым наркозом) выявить не удалось.

При эфирно-кислородном наркозе нормализация функций системы кровообращения в период начала операции обеспечивается дальнейшим увеличением ОЦК до 78,3±4,6 мл/кг (Р<0,001) за счет перехода межтканевой жидкости в сосудистое русло (увеличение ОЦК происходит вследствие увеличения объема плазмы). Известно, что в течение минуты около 225 л жидкости переходит из кровяного русла в межклеточные пространства тканей и такое же количество ее поступает из тканей в кровь [2]. Благодаря этому ОЦК может изменяться в весьма широких пределах за короткий отрезок времени.

Тонус периферических артерий с началом операции под эфирным наркозом несколько снижается, а тонус периферических вен умеренно повышается. Последнее связано, по-видимому, с операционной травмой, так как к началу операции мы не всегда успеваем в достаточной

степени насытить организм больного эфиром — от момента интубации „ до начала операции проходит 5—10 мин.

При наркозе фторотаном наблюдавшиеся с началом оперативного вмешательства незначительные изменения тонуса периферических вен и ОЦК были статистически недостоверны. Заметное снижение тонуса периферических артерий (Р<0,05), наблюдаемое на этом этапе анестезии, обусловлено ганглиоблокирующим действием фторотана.

Отмеченные изменения периферического кровообращения показывают, что с началом оперативного вмешательства стабилизация функций системы кровообращения в условиях фторотанового наркоза происходит с меньшим напряжением компенсаторных механизмов, чем при эфирно-кислородном наркозе.

В момент наибольшей интенсивности операционной травмы (мобилизация и выведение матки в рану) изменения, происходящие в деятельности сердечно-сосудистой системы, определяются двумя основными факторами: влиянием операционной травмы и уровнем анестезии, который обеспечивается основным анестетиком.

При эфирно-кислородном наркозе состояние компенсации системы кровообращения в этот период поддерживалось за счет умеренного рефлекторного повышения тонуса периферических вен (по сравнению, с предыдущим этапом) и связанной с этим гиповолемической реакции со снижением ОЦК до 72,5±4,4 мл/кг (Р<0,001). Влияние операционной кровопотери на изменения ОЦК в это время очень невелико, так как кровопотеря к этому моменту определяется небольшим кровотечением при вскрытии брюшной стенки.

При фторотановом наркозе изменения исследуемых показателей на этом этапе оперативного вмешательства противоположны. Под влиянием ганглиоблокирующих свойств фторотана в этот период происходит выраженное снижение тонуса периферических вен и артерий с одновременным умеренным повышением ОЦК (на 3,1 мл/кг).

Сравнение исследуемых величин у обеих групп больных позволяет отметить, что в противоположность субкомпенсированным изменениям периферического кровообращения при эфирном наркозе фторотановый наркоз представляет надежную защиту сердечно-сосудистой системы больных гипертонической болезнью от операционной травмы.

После окончания основного этапа операции (с окончанием перитонизации) интенсивность операционной травмы значительно снижается. В этих условиях в системе кровообращения происходят изменения, отражающие относительное углубление наркоза (концентрация анестетика в крови остается неизменной при снижении интенсивности операционной травмы).

У всех больных на этом этапе выявлено увеличение ОЦК, причем во время эфирного наркоза это увеличение было более выраженным. При эфирном наркозе на заключительных этапах операции тонус периферических сосудов по сравнению с предыдущим этапом снижается, при фторотановом он остается низким, с тенденцией к повышению.

В ближайшем послеоперационном периоде в системе кровообращения больного происходят процессы, направленные к стабилизации функций. Продолжающееся, хотя и в меньшей степени, действие анестетиков, некоторый сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза, болевые ощущения — таковы основные факторы, действующие на сердечно-сосудистую систему.

Фторотан быстро выводится из организма, поэтому влияние его на сердечно-сосудистую систему больного через 20—30 мин. после наркоза в значительной степени ослабевает; при этом происходит повышение тонуса периферических сосудов и умеренное снижение ОЦК, однако эти показатели не приходят к исходному уровню.

Элиминация эфира из организма замедлена, в связи с чем функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе, вызванные этим анестетиком, сохраняются длительное время после операции. В наших наблюдениях по окончании наркоза, проведенного эфиром, отмечалась выраженная гиперволемия с увеличением ОЦК до 86,7±4,7 мл/кг (на 48% больше исходного уровня) и тенденция к дальнейшему снижению тонуса периферических вен. Подобные изменения находятся на грани компенсации, так как увеличение ОЦК на 25—30% может привести к острой левожелудочковой недостаточности у больных с патологией мышцы сердца [3].

ВЫВОДЫ

1. При операциях под фторотановым наркозом изменения тонуса периферических сосудов и ОЦК у больных гипертонической болезнью способствуют стабилизации функций системы кровообращения в условиях операционной травмы и наркоза.
2. Под влиянием эфирно-кислородного наркоза у больных гипертонической болезнью происходят значительные изменения со стороны тонуса периферических сосудов и ОЦК, в отдельные моменты носящие субкомпенсированный характер.

Об авторах

Е. А. Дамир

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

H. М. Садыков

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Email: info@eco-vector.com
Россия

Г. К. Зыков

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы