About surgical treatment of bilateral bronchiectasis

Abstract

In recent years, the range of surgical interventions on the lung for suppurative processes has significantly expanded. The development of economical resection techniques, the improvement of anesthesia, and a detailed study of postoperative complications made possible radical interventions in bilateral lung lesions, in particular, in bronchiectasis.

Full Text

За последние годы значительно расширился диапазон хирургических вмеша­тельств на легком при нагноительных процессах. Разработка техники экономных резек­ций, усовершенствование обезболивания, детальное изучение послеоперационных ос­ложнений сделали возможными и радикальные вмешательства при двусторонних пора­жениях легких, в частности при бронхоэктазах.

Трудно переоценить значение проблемы хирургического лечения двусторонних бронхоэктазов.

Во-первых, при бронхоэктатической болезни двусторонний процесс встречается часто — от 10 до 33% (H. М. Амосов и И. П. Дедков, 1959; С. Л. Либов и 3. И. Ле­вина, 1959; Картагенер, 1956; Вин-Вильямс, 1953). В нашей клинике было 18% дву­сторонних бронхоэктазов.

Во-вторых, двусторонние бронхоэктазы являются тяжелым заболеванием, чрева­тым грозными осложнениями, при котором часто только операцией можно спасти больного от неминуемой смерти.

Уже давно хирургами делались попытки произвести резекцию обоих легких по поводу бронхоэктазий. Эллессер еще 30 лет тому назад успешно произвел такую операцию. Тремя годами позже Льюис сообщил о двусторонней лобэктомии по по­воду бронхоэктазий. Однако эти и последующие удачные вмешательства имели лишь казуистический интерес. Разработка строгой системы хирургического лечения двусто­ронних бронхоэктазов относится к пятидесятым — шестидесятым годам, о чем сви­детельствуют работы Оверхольта (1953), Кержина (1953), А. П. Колесова (1957), H. М. Амосова, М. Л. Шулутко (1957) и других. Однако и до сих пор хирургическое лечение двусторонних бронхоэктазий не получило широкого распространения. Подан­ным С. Л. Либова, к 1959 г. в отечественной литературе описано не более 20 двусто­ронних операций на легком. К настоящему времени, хотя число этих вмешательств заметно увеличилось, большинство авторов описывает лишь отдельные наблюдения без обобщающих выводов. Поэтому нам казалось целесообразным сообщить о наших немногочисленных наблюдениях.

К решению вопроса о показаниях к операции у больных с двусторонними брон­хоэктазами следует подходить с большой ответственностью и осторожностью. Прихо­дится учитывать не только распространенность процесса, его локализацию в каждом легком, но и клинические формы болезни и особенности их течения.

Небольшой опыт нашей клиники совпадает с теми литературными указаниями (А. П. Колесова, Гинзберг, 1955), согласно которым операция мало эффективна и дает рецидивы у больных с бронхоэктазами, склонными к распространенному, диффуз­ному, прогрессирующему поражению легких. При этой форме бронхоэктатической болезни нередко наблюдается сопутствующий астматический бронхит. У 8 больных с данной формой бронхоэктатической болезни, имевшей тенденцию к прогрессирова­нию, мы отказались от операции, а проводили консервативное лечение: повторные бронхоскопии под наркозом с эвакуацией гноя и местным введением антибиотиков широкого спектра действия. Под влиянием этой терапии их состояние улучшалось, и они были выписаны.

При решении вопроса о показаниях к операции следует объективно оценить пре­дел возможной резекции легкого. Этот вопрос еще не достаточно ясен. С. Л. Либов у трех пациентов удалил по 12 сегментов, А. П. Колесов и С. А. Гаджиев (1960) — 13,5 сегментов. П. А. Куприянов и А. П. Колесов (1961) считают, что удаление 13 сегментов при оставлении трех верхних сегментов в каждом легком является прак­тическим пределом для двусторонней резекции легких. Мы вынуждены были воздер­жаться от операции у 10 больных из-за обширности поражения. У них были вовлече­ны в процесс все легкое на одной стороне и одна из долей на другой.

Показанием для операции при двусторонних бронхоэктазиях являются стацио­нарно протекающие расширения бронхов, не склонные к прогрессированию, при на­личии не менее 3 здоровых верхних сегментов в каждом легком, если нет противо­показаний со стороны сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных орга­нов и др.

План операции при двусторонних бронхоэктазах должен быть строго индиви­дуализированным. Надо решить: оперировать одномоментно или в два этапа? Каким доступом и с какой стороны выгоднее начинать операцию? Литературные указания по этому вопросу противоречивы.

Одномоментная операция имеет ряд преимуществ перед двухмоментной. Она сразу избавляет больного от гнойного очага, нет того тяжелого послеоперационного периода, который обычно имеет место после первого этапа двухмоментной операции, и больной освобожден от тягостного ожидания повторного вмешательства.  Однако одномоментная операция требует не очень обширных изменений в легких, высокой квалификации хирурга и анестезиолога, настолько хорошего состояния больного» чтобы он мог перенести операцию сразу на обоих легких.

У нас сложилось впечатление, что безопаснее оперировать в два этапа. Риско­ванно одномоментное вмешательство на обоих легких, а тем более одновременно вскрывать обе плевральные полости двумя бригадами хирургов.

При двухэтапных вмешательствах первая операция производится на более пора­женное легком. В ряде случаев изменения в другом легком незначительны и после первой операции и устранения основного гнойного очага хорошо поддаются консерва­тивному лечению. У 12 оперированных нами больных поражения в одном легком были значительно обширнее, нежели в другом. После односторонней резекции легкого на стороне наибольшего поражения и применения комплексной противовоспалительной и укрепляющей терапии у них наступило клиническое выздоровление, и от второй операции мы воздержались. Если первая операция не приводит к полному выздоров­лению, то она, по крайней мере, значительно улучшает состояние, уменьшает интокси­кацию и позволяет более рационально подготовить больного к операции на втором легком. Вторая операция производится через 3—6 месяцев после первой.

Послеоперационное ведение больных двусторонними бронхоэктазами требует особого внимания и специальных мер борьбы с дыхательной недостаточностью.

Основное внимание должно быть уделено поддержанию свободной проходимости дыхательных путей. Для этого важно как можно раньше восстановить кашлевой реф­лекс (дыхательная гимнастика, щелочные ингаляции, позиционный дренаж и др.). При застое мокроты, с выведением которой больной не справляется, показано отса­сывание ее из трахеи или бронхов с помощью катетера или бронхоскопа. Если эти меры неэффективны, то необходимо незамедлительно наложить трахеостому. В эф­фективности трахеостомии для борьбы с послеоперационной дыхательной недостаточ­ностью мы убеждались много раз. На это указывают также многие хирурги, опе­рирующие на легком (А. П. Колесов, И. С. Колесников, В. И. Стручков, H. М. Амо­сов и др.). Особенно полезна трахеостома у детей, которых трудно заставить после операции откашливать мокроту. Наложением трахеостомы нам удалось предупредить тяжелые осложнения у многих больных после операции. Из приводимой ниже истории болезни ребенка с двусторонними бронхоэктазами видно, что нам пришлось трахе­остому накладывать дважды.

Л., 9 лет, страдает бронхоэктатической болезнью с десятимесячного возраста; 2—3 раза в год переносила обострения, постоянно кашляла и выделяла до 800 мл гнойной мокроты. При обследовании в клинике обратило внимание пониженное пита­ние девочки, граничащее с истощением, бледность кожи, цианоз губ. Выявлены брон­хоэктазы в обоих легких. Справа поражены нижняя доля и внутренний сегмент средней доли, слева — нижняя доля. Пораженные доли ателектазированы, здоровые участки викарно расширены. Имеется выраженная анемия (гем. — 45%, Э.—3000000, Л.— 14000). На второй день после бронхоскопии у больной наступил острый отек гортани и резкая дыхательная недостаточность, что и явилось показанием для тра­хеостомии. Спустя 5 дней после этого больная оперирована под интратрахеальным наркозом с управляемым дыханием. После раздельной обработки элементов корня удалены нижняя доля и внутренний сегмент средней доли. Оставшаяся верхняя доля больших размеров хорошо расправилась и заняла всю плевральную полость. В плев­ральную полость введены два дренажа, верхний подключен к постоянному аспира­тору. После операции состояние больной было тяжелым. Выраженная дыхательная недостаточность, цианоз, клокочущее дыхание. Систематическая аспирация гноя и слизи из трахеи через трахеостому постепенно улучшила состояние ребенка. На 11-й день после операции удалена трахеостомическая трубка. Спустя 3 недели после опе­рации больная выписалась в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем умень­шился кашель и количество выделяемой мокроты, улучшился аппетит, прекратились периодические подъемы температуры. Однако кашель полностью не исчез, мокроты выделялось до 200 мл в сутки, беспокоили боли в левой половине грудной клетки и чувство недомогания. При обследовании установлено, что оставшаяся часть правого легкого хорошо расправилась, а слева нижняя доля ателектазирована и поражена мешковидными бронхоэктазами.

Спустя 6 месяцев после первой операции под интратрахеальным наркозом с уп­равляемым дыханием удалена ателектазированная нижняя доля левого легкого. Верхняя доля воздушна, заполняет всю плевральную полость. В послеоперационном периоде девочка плохо откашливала мокроту. Быстро прогрессировали явления дыхательной недостаточности. Спустя сутки после операции больной наложена трахеостома, через которую систематически удалялись слизь и гной. Состояние больной прогрессивно улучшалось. Наступило выздоровление.

Приведенное наблюдение поучительно, так как подтверждает эффективность ре­зекции обоих легких при двусторонних бронхоэктазах. Двухэтапная операция у ослабленного, истощенного ребенка оказалась более целесообразной, а трахеостомия ока­зала благотворное влияние в послеоперационном периоде.

У другого нашего больного с двусторонними бронхоэктазами произведена лобэк­томия более пораженного легкого. Тяжелое послеоперационное течение потребовало наложения трахеостомы. Состояние больного улучшилось. В настоящее время он гото­вится ко второму этапу операции на втором легком.

Из 32 больных с двусторонними бронхоэктазами у 18 мы от операции воздер­жались из-за прямых противопоказаний. У 12 произведена односторонняя резекция легкого, в другом легком изменения были небольшие. Под влиянием консервативной послеоперационной терапии у них наступило выздоровление. Одной больной произ­ведена двухэтапная резекция обоих легких. Один больной готовится на вторую опе­рацию — резекцию второго легкого. Все оперированные больные выздоровели.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что хирургическое лечение боль­ных с двусторонними бронхоэктазами открывает большие перспективы перед вра­чами. Объективная оценка состояния больного и правильная постановка показаний к операции обеспечивают ее успех.