Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулом легких

Аннотация

В связи с учащением диагностики туберкулом и периферического рака, усовер­шенствованием методов рентгенологического исследования и широким применением резекции легких в последние годы возрос интерес к округлым теням в легких. Inner Mohr, Rotthoff, Willmann на большом материале нашли, что они встречаются в 7%. По литературным данным, значительную часть округлых теней составляют туберкуломы.

Полный текст

Учащение диагностики туберкулом связывают с более широким охватом насе­ления профилактической рентгеноскопией и флюорографией (А. А. Елозина), с боль­шей целенаправленностью рентгенодиагностики (К. В. Помельцов), с применением антибактериальных препаратов (А. А. Елозина, Г. В. Мелик-Бабаханов, Эвен), с повышением резистентности к туберкулезу, выражающимся в более доброкаче­ственном его течении. В настоящее время удельный вес туберкулом среди всех форм туберкулеза легких составляет от 0,4 до 6,3% (В. П. Рудин, Т. А. Третьякова, Н. А. Лукьянская).

Мы провели наблюдения над 360 больными с округлыми образованиями в лег­ких. Учитывая предварительный поликлинический отбор, мы, естественно, чаще встречали очаги туберкулезной природы. У 303 больных диагностированы туберку­ломы и у 57 нетуберкулезные заболевания: периферический рак—у 39 (из них у 3 метастатический), кисты легкого — у 5, ателектазы после искусственного пнев­моторакса— у 3, гамартомы — у 3, хронический абсцесс — у 2, неспецифическая хро­ническая пневмония — у 1, невриномы — у 3, аневризма легочной артерии — у 1. У 2 больных периферический рак и у 2 — кисты легкого (заполненные) сочетались с эволютивным туберкулезом. У всех этих больных процесс в легких трактовался при выявлении как специфический.

Таким образом, из 360 человек, направленных на лечение или на консультацию в основном по поводу инфильтративного туберкулеза легких и туберкулом, у 15,8% процесс оказался нетуберкулезным, в том числе у 10,8% выявлен периферический рак. Эти данные указывают на возросшую роль фтизиатра в диагностике неспецифической легочной патологии и особенно рака легкого.

К туберкуломам легких относят ограниченные, округлые тени специфической этиологии, различные по своему генезу и морфологической структуре.

Мы учитывали как туберкуломы туберкулезные фокусы с четкими контурами размером больше 1,5 см.

В возрасте до 20 лет было 24 больных (8%), от 21 до 40 лет — 208 (68,6%), от 41 до 50 лет — 56 (18,4%) и старше 50 лет—15 (5%).

У 303 больных обнаружены 342 туберкуломы, у 274 — одиночные, у 22 — по 2 туберкуломы, у 4 — по 3 и у 3 — по 4.

При анализе 3026 историй болезни больных, состоящих на учете в диспансере, округлые тени типа туберкулом различного генеза выявлены у 141 человека (4,66%). Часто туберкуломы учитываются как индураты, инфильтративный тубер­кулез в фазе уплотнения. Иногда к туберкуломам необоснованно относят крупные обызвествленные очаги и лимфоузлы первичного периода.

Туберкуломы были основным проявлением туберкулезного процесса в легких у 294 больных, и у 9 они сочетались с туберкулезными изменениями, характер кото­рых был доминирующим.

Данные о размерах туберкулом и распаде в них приведены в таблице 1.

Размеры туберкулом	Туберкуломы с распадом		Туберку­ломы без распада
	централь­ным	эксцент­ричным
1,5—2 см	3	6	81
2—3 см	29	29	112
3—4 см	15	30	17
Больше 4 см	8	3	9
Всего	55	68	218

Крупные туберкуломы (более 4 см в диаметре) встречаются сравнительно редко (5,8%). Са­мая крупная туберкулома была 6,5х5 см. У 36% был распад туберкулом. Частота распада в мелких туберкуломах (до 2 см) составляла 10%, в туберкуломах диаметром 2—3 см — 34,1% и в туберкуломах больше 3 см — 68,3%. У больных, направленных на стационарное обследование, туберкуломы с распадом составляли 48%, а у состоящих на уче­те в диспансере преобладали ту­беркуломы небольших размеров (в 84,4% менее 3 см) и распад отмечен лишь у 24%. Таким образом, наш опыт подтверждает

ров туберкулом. Центральный распад, чаще овальной или округлой формы, отмечен в 44,7% и эксцентричный — в 55,3%. Прогностическое значение деструкции в зави­симости от ее локализации оценивается по-разному. М. М. Авербах, I. Koch считают краевой распад неблагоприятным симптомом, так как он является началом кавеонизации и предшествует обсеменению. Наши наблюдения свидетельствуют, что краевое и особенно многофокусное просветление, выявляемое часто только томогра­фически, может явиться началом кавернизации туберкуломы. Установить зависимость между локализацией распада и частотой и протяженностью обсеменения не удалось. Однако отмечено, что туберкуломы с центральным распадом чаще подвергались обратному развитию под влиянием лечения антибактериальными препаратами. Воз­можно, это обусловлено тем, что краевой и многофокусный распад чаще встречается при казеомах, которые редко подвергаются обратному развитию (Л. К. Богуш). Расплавление центра более характерно для круглого инфильтрата, который легче поддается терапевтическому воздействию.

У части больных при исследовании резецированных туберкулом, в которых рентгенологически не был обнаружен распад, обнаруживалась полость, заполненная гноем.

Мы могли подтвердить большую ценность томографического исследования как для диагностики туберкулом, так и для их детальной характеристики. На обзорных рентгенограммах туберкуломы часто не имеют четких контуров, кажутся негомоген­ными образованиями и больше походят на инфильтративно-пневмонический фокус (за счет наслоений скелета, мягких тканей, усиленного рисунка, очагов и т. д.). У 18 больных диагноз туберкуломы был поставлен нами только после томографии. Все же рентгенография и особенно многоосевая рентгеноскопия в большинстве слу­чаев позволяют диагностировать туберкулому. Выявление распада нередко доступно только томографическому методу. Это касается в первую очередь средних и крупных туберкулом с небольшим щелевидным и многофокусным распадом. У 29 больных деструкция выявлена лишь после томографии. В отдельных наблюдениях «просвет­ления», определяемые на рентгенограммах, томографически не подтверждались.

На томограммах часто около туберкуломы обнаруживались одна или несколько очаговых теней, по своему характеру похожих на основной фокус, что подтвержда­лось и при морфологическом исследовании удаленных препаратов. Они не были отнесены к туберкуломам только из-за малых размеров (около 1 см в диаметре). Рентгеноскопически эти тени иногда принимались за мягкие очаги.

Локализация туберкулом представляет определенный интерес при дифферен­циальной диагностике их с округлыми нетуберкулезными тенями. T. Н. Оленева указывает на редкость локализации туберкулеза у взрослых в передних отделах легких. А. В. Александрова и Е. Я. Подольская отмечают, что туберкуломы распо-­

лагаются чаще всего в апикодорзальных сегментах.

Наши данные о локализации туберкулом отражены на рис. 1.

                                                                     Рис. 1. Локализация туберкулом по сегментам

Апостол и сотр. обнаружили частую связь туберкулом с поражением лимфати­ческих узлов средостения и при бронхоскопии во многих случаях выявили бронхонодулярные перфорации. Штрауб, наоборот, считает отличительным признаком туберкулом отсутствие реакции со стороны регионарных лимфоузлов. При бронхо­скопии 79 наших больных (H. М. Валитова) только у 3 удалось выявить специфи­ческие изменения в крупных бронхах. Рентгенотомографически также у подавляю­щего числа больных мы не определили активных изменений в лимфоузлах.В левом легком туберкуломы встре­чались несколько чаще (52,6%). В сред­ней доле туберкуломы не были обнару­жены вообще. Преимущественное пора­жение верхних долей очевидно (81,9%). Но и нижнедолевая локализация, особен­но поражение 6-го сегмента, не редка, как это утверждает Апостол и сотр. Только у 7 больных (2%) туберкуломы располагались в передних отделах лег­ких, причем у 5 из них они развились, очевидно, из легочного компонента пер­вичного комплекса. В 98% туберкуломы располагались в 1, 2, 6, 9, 10-м сегментах. Такое постоянство локализации позволя­ет, на наш взгляд, с большой степенью легких.

Данные о клинических проявлениях туберкулом разноречивы. К. В. Помельцов нашел бессимптомное течение туберкулом в 24%, Bleyer, Marks — в 56%, В. П. Ру­дин—-в 69%. Разница в приведенных цифрах зависит, вероятно, от контингента больных и длительности наблюдения. Мы, как правило, отмечали скудную клиниче­скую картину как в начальных, так и более поздних периодах заболевания. Так, из 205 больных, у которых туберкулома была диагностирована как начальное про­явление туберкулеза легких, у 143 они были выявлены при профилактических осмот­рах и при обследовании по поводу других заболеваний, что составляет 69,8%, а по отношению ко всем наблюдениям — 47,2%. Проявления туберкулезной интоксикации чаще отсутствовали или были слабо выражены. Повышение температуры в период выявления отмечено у 12,4% больных, ускорение РОЭ —у 20,3%. При «закрытых» туберкуломах температура была повышена в 10,3%, РОЭ ускорена в 17,3%, а при туберкуломах с распадом соответственно в 14,5% и в 23,3%. Крупные туберкуломы несколько чаще обусловливали симптомы интоксикации.

Из 303 больных ТБ в мокроте или промывных водах бронхов были найдены у 83 (27,4%). При рентгенологически определяемом распаде ТБ были обнаружены у 78 из 119 (65,5%). В то же время из 184 больных, у которых томографически не был доказан распад, ТБ найдены у 5. У 2 из них при динамическом наблюдении была отмечена кавернизация. У 3 размеры и структура туберкулом оставались стабильными, однако бацилловыделение прекратилось после длительного лечения туберкулостатическими препаратами. Как правило, в период расплавления тубер­кулом (появление или увеличение полости распада) ТБ в мокроте обнаруживались даже простым способом, часто в большом количестве. При стабильной полости рас­пада ТБ находили реже или они отсутствовали в мокроте.

Вопрос о классификации туберкулом и возможных путях их образования в последнее время обсуждался во многих работах (М. М. Авербах, В. Л. Эйнис).

На нашем материале мы смогли лишь в 32,3% проследить формирование тубер­кулом. У 205 больных (67,7%) туберкуломы были распознаны уже сформированными и диагностированы при первичном выявлении туберкулеза легких. Образование их связано, очевидно, со своеобразной эволюцией инфильтрата вследствие особой реак­тивности организма (М. М. Авербах).

В эту основную группу включены 4 туберкуломы, возникшие из первичного комплекса (исход легочного компонента первичного комплекса). Все они в значи­тельной степени были обызвествлены, клинически без признаков активности, хотя у одного больного выявлен распад с бацилловыделением.

У 7 больных туберкуломы были двухсторонними. У 6 они выявлены одновре­менно и у одного в разное время (причем динамика их не всегда была одинаковой с обеих сторон). В этих случаях можно говорить о том, что туберкулезная инфекция реализовалась в виде туберкулом благодаря общим иммунобиологическим особен­ностям организма.

У 4 больных туберкуломы были диагностированы одновременно с кавернозным процессом в другом легком, причем туберкуломы при динамическом наблюдении оказались стабильными. Такие факты могут указывать на значение местной гипер­сенсибилизации и состояния дренирующих бронхов в эволюции туберкулезного инфильтрата.

Во второй группе больных из 28 человек (9,2%) прослежено образование тубер­кулом на фоне очагового процесса различной давности (исключая очаги Симона). В этих случаях обострение очагового туберкулеза проявилось в форме образования туберкулом, очевидно, также благодаря особой специфической реактивности орга­низма. Около половины больных этой группы до образования туберкулом лечились антибактериальными препаратами.

У 19 человек туберкуломы сформировались из инфильтративно-пневмонического процесса (облаковидный инфильтрат) при длительном антибактериальном лечении и у 9 — на месте каверн (как правило, свежих). Причем туберкуломы такого генеза отличались меньшей стабильностью и чаще подвергались медленному, в течение 1—2 лет, обратному развитию. Таким образом, по нашим наблюдениям, связать образование туберкулом с применением антибактериальных препаратов удалось у 28 больных (9,2%).

У 42 больных (13,9%) туберкуломы диагностированы после лечения инфильтра­тивно-деструктивного и кавернозного туберкулеза искусственным пневмотораксом. Исход деструктивного процесса в туберкулому относительно благоприятен, если размеры ее невелики, однако значительную часть этих больных вряд ли можно считать клинически здоровыми. Можно предположить, что причина возникновения туберкулом у больных, леченных искусственным пневмотораксом, заключается в том, что у большинства из них антибактериального лечения до коллапсотерапии практи­чески не проводилось. Так, в наших наблюдениях образование туберкулом у этой группы больных относится в основном к периоду до 1957 г., когда пневмоторакс нередко накладывался по поводу «круглого инфильтрата с распадом» (среди кото­рых несомненно значительную часть составляли туберкуломы) без предварительного пробного лечения. В последнее время, когда подавляющему числу больных искус­ственный пневмоторакс не применялся раньше  чем через 2—3 месяца антибакте­риального и противовоспалительного лечения, мы почти не отмечали возникновения туберкулом при коллапсотерапии. В тех же случаях, где после достаточно длитель­ной антибактериальной терапии намечалась тенденция к формированию туберкуломы, наложение пневмоторакса становилось нецелесообразным. Рентгенологически тубер­куломы, образовавшиеся при коллапсотерапии, нередко были неправильно округлой формы, значительной плотности и с элементами извести.

Таким образом, у 205 больных (67,7%) туберкуломы диагностированы при пер­вичном выявлении туберкулеза легких. Туберкуломы образовались из кавернозного и инфильтративно-пневмонического туберкулеза при лечении ИП у 42 больных (13,9%), при антибактериальном лечении — у 28 (9,2%); на фоне очагового и диссе­минированного туберкулеза легких у 28 (9,2%).

У большинства наблюдаемых нами больных туберкуломы следует отнести ко вторичному периоду туберкулезной инфекции. Об этом свидетельствует отсутствие активных изменений в лимфоузлах средостения, наличие у значительной части боль­ных следов первичного (законченного) туберкулеза и, наконец, типичная для на­чальных форм вторичного туберкулеза локализация.

Некоторые авторы (Maurer, Heinze) не считают характерной для больных с туберкул омами высокую чувствительность к туберкулину. Л. К. Богуш, М. М. Авербах и др., наоборот, отмечают положительную реакцию Манту на высокие разведения туберкулина. В этом отношении было небезынтересно сравнить кожную туберкулиновую чувствительность больных с туберкулемами различного генеза. Мы разделили больных на 2 группы. В первую вошли больные с туберку­лемами, диагностированными при первичном выявлении туберкулеза легких и развив­шимися из очагового процесса, во вторую—вольные с округлыми тенями типа туберкулом, образовавшимися из каверн и инфильтративно-пневмонического тубер­кулеза под влиянием ИП и антибактериального лечения.

У больных I гр. пышные туберкулиновые пробы были намного чаще (82,4%), чем у больных II гр. (36,7%). Эти данные указывают на повышенную кожную чув­ствительность больных с истинными туберкулемами, а также на роль гиперсенсиби­лизации в их формировании, в отличие от туберкулом, образование которых связано с врачебным вмешательством.

В заключение следует отметить, что знание путей формирования округлых туберкулезных очагов может иметь определенное значение при выборе терапевтиче­ской тактики. У тех больных, у которых туберкуломы образовались после доста­точно длительного антибактериального лечения или коллапсотерапии, трудно ждать обратного развития процесса и при соответствующих показаниях нужно ставить вопрос о хирургическом лечении. При вновь выявленной округлой туберкулезной тени не всегда удается определить, является ли она казеомой или инфильтратом, так как на основании клинико-рентгенологической картины их не всегда можно различить. Учитывая это, все вновь выявленные очаги типа туберкулом независимо от клинической активности подлежат антибактериальной терапии и только при от­сутствии благоприятной динамики или прогрессировании следует ставить вопрос о резекции легкого.