The value of the study of skin vascular tone for pathogenetic therapy of patients with obliterating endarteritis

Abstract

Determination of the degree of development and state of collateral circulation in obliterating endarteritis of the lower extremities is of great importance in choosing a method of treatment, assessing its effectiveness and in the employment of patients with chronic forms of the disease. Many authors recommend using contrast arteriography for this.

Full Text

Определение степени развития и состояния коллатерального кровообращения при облитерирующем эндартериите нижних конечностей имеет большое значение в выборе метода лечения, оценке его эффективности и в трудоустройстве больных с хроническими формами заболевания. Многие авторы рекомендуют использовать для этого контраст­ную артериографию.

П. П. Алексеев (1963) применял пробу на реактивную гиперемию. По данным автора она позволяет довольно точно судить о степени недостаточности коллатералей в анатомическом смысле в процентах к норме. Автор различает 4 стадии недостаточ­ности коллатералей — стадию компенсации, функциональной недостаточности колла­тералей, относительной и абсолютной анатомической недостаточности.

А. А. Гринберг (1963) определял состояние коллатерального кровообращения мето­дом объемной сфигмографии, основанным на анализе сфигмограмм, записанных с сосу­дов различных уровней нижних конечностей. Среди обследованных 30 больных с атеро­склеротической окклюзией магистральных сосудов он выделял 3 группы больных с раз­личной степенью развития коллатерального кровообращения (функциональная, отно­сительно функциональная и анатомическая недостаточность артериальных коллатера­лей).

А. И. Карпик (1963) с целью комплексного изучения сосудистой системы при тром­бооблитерирующих заболеваниях (облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз) использовал ангиотензиографию, которая была предложена в 1961 г. Н. И. Аринчиным. У больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей автор наблюдал уменьшение количества притекающей крови и давления в коллатералях.

Б. А. Долго-Сабуров, А. Т. Акилов, И. Д. Лев, В. В. Гинзбург и др. установили, что развитие коллатеральных сосудов конечностей при облитерации магистральных артерий обеспечивается не только артериями глубоких тканей, но и поверхностными артериями кожи.

Мы определяли степень развития коллатералей и тонуса сосудов кожи при облите­рирующем эндартериите посредством баночной пробы в комплексе с универсальным вакуум-аппаратом (УВА). Одновременно изучали изменение температуры и болевой чувствительности кожи (последовательность тестов: термометрия, определение чувстви­тельности кожи и баночная проба). У ряда больных исследования проводили в периоде обострения и холодном периоде заболевания. Температуру кожи измеряли универсаль­ным электротермометром типа ТЭМП-60, болевую чувствительность кожи — при помощи специально сконструированной иглы с микрометрической головкой (3. 3. Алимов, 1961 и 1965). Баночная проба основана на создании определенного отрицательного давления в исследуемом участке кожи. Отрицательное давление внутри банок создавали и регу­лировали при помощи вакуум-насоса и вакуумметра. Величина абсолютного давления для получения удовлетворительно выраженной реакции (гематома розовой окраски) у здоровых пациентов (17 чел.) составляет, по нашим данным, для кожи поясницы 272—с20 мм рт. ст (0,36—0,42 ат), ягодицы — 320—364 мм (0,42—0,48 ат) и для кожи нижних конечностей — 205 — 272 мм (0,27—0,36 ат). Методика пробы проста: на исследуемые участки кожи симметрично ставят банки вакуум-аппарата и при помощи вакуум-насоса создают установленное для данной области разрежение. Вторая банка вакуум-аппарата служит для контроля. Банки держат 5—10 мин. Результат опреде­ляют во время пробы, через 30—50 мин. после снятия банок и на следующий день. Мы установили, что интенсивность гиперемии, образующейся во время пробы, и окраски гематомы, возникающей после, зависит от состояния тонуса и степени развития колла­тералей нижних конечностей. Выделены следующие степени реакции: гематома не обра­зовалась, выражена по величине и интенсивности окраски слабо (бледно-розовая), удовлетворительно (розовая), хорошо (красная), очень хорошо (темно-красная). Пер­вые две степени реакции наблюдаются при спазме сосудов, 3-я — при нормальном тонусе, 4-я — при умеренном расширении сосудов и развитии коллатералей, 5-я — при выражен­ном расширении и развитии коллатералей и при атонии сосудов кожи. При атонии окраска образующейся после пробы гематомы бывает темно-красная с фиолетовым оттенком. С другой стороны, выраженную реакцию при атонии сосудов кожи можно получить даже при уменьшенном в два раза отрицательном давлении и при сокраще­нии времени продолжительности пробы до 2—3 мин. Следует указать, что баночная проба безопасна для больных с разными стадиями и формами облитерирующего эндартериита (бюргеровская и др.), о чем свидетельствует тот факт, что на 565 проведенных проб мы не наблюдали осложнений (эмболия и др.) и ухудшения состояния больных. Больных исследовали в горизонтальном положении, после бритья волос и 30-минутного пребывания с обнаженной исследуемой областью. Для удобства и более точного объек­тивного анализа полученных результатов исследуемые участки кожи метили чернилами. Исследование производили одновременно с обеих сторон и на различных уровнях в такой последовательности: поясница, ягодицы, верхняя, средняя и нижняя трети бедер (передняя поверхность) и голени (внутренняя и наружная поверхности), тыльная поверх­ность стопы. Таким образом, нами были исследованы все кожные зоны магистральных артерий нижних конечностей. Температура помещения колебалась от 23 до 26° С.

Термометрия, исследование чувствительности кожи и баночная проба применены у 71 больного облитерирующим эндартериитом в возрасте от 22 до 67 лет. Мужчин было 70, женщин— 1. Болели менее года 10 больных, от 1 до 5 лет — 26, от 5 до 10 лет— 19 и более — 16.

Диагноз основывался на данных клинического, артерио- и осциллографического обследований (проведены Л. X. Мавзютовым).

Для установления зависимости состояния тонуса и степени развития коллатераль­ного кровообращения от формы, уровня и продолжительности сосудистой непроходи­мости мы выделили три стадии: 1) функциональную (начальную) стадию, 2) стадию облитерации магистральных артерий стопы и голени, 3) стадию облитерации подколен­ной и бедренной артерии, а по клиническому течению — периоды обострения заболевания и хронического течения. Необходимость такого разделения обусловливается тем, что характерным свойством вегетативных сдвигов является их динамичность (изменчивость реакции связана с динамикой патологического процесса).

Больных в периоде обострения заболевания было 40 (I ст.—7, II ст.— 17, III ст. — 16), с хроническим течением — 31 (II ст. — 17, III ст — 14). Из 37 больных с пораже­нием обеих нижних конечностей у 18 было обострение процесса на одной конечности, у 3 — на обеих. У остальных 16 больных отмечалось хроническое течение. Форма и рас­пространенность облитерирующего процесса в магистральных артериях нижних конеч­ностей находятся в прямой зависимости от длительности заболевания. Такая же зави­симость существует и в отношении поражения второй нижней конечности.

Работами Е. Н. Сперанской-Степановой (1926) установлено наличие связи между кровеносными сосудами симметричных участков нижних конечностей, осуществляемой перекрестными пре- и постганглионарными симпатическими волокнами, с К Сепп, М. Б. Цукер, Е. В. Шмидт (1954) и др. указывают что между правым и левым погра­ничными стволами в поясничном и крестцовом отделах имеются соединительные ветви. Поэтому наблюдаемые у большинства больных вегетативные сдвиги с последующим сегментарным поражением магистральных артерий второй нижней конечности следует объяснить перекрестным феноменом Е. Н. Сперанской-Степановой.

У больных облитерирующим эндартериитом в периоде обострения нам удалось выявить фазное изменение тонуса сосудов кожи нижних конечностей и выделить спа­стическую, постспастическую и атоническую фазы. У большинства больных наблюдается спазм сосудов кожи нижних конечностей (чаще в дистальных отделах в такой последо­вательности: стопа, голень, бедро) и компенсаторное расширение сосудов соответствую­щей половины поясницы и ягодицы.

Работами А. И. Нестерова, Н. А. Скульского, А. Крога и др. установлено, что у здорового человека в состоянии покоя функционирует только часть капилляров, другая же находится в резерве и обнаруживается при повышенной функции сердечно-сосудистой системы. Поэтому компенсаторное расширение сосудов кожи соответствующей половины ягодицы и поясницы у больных с начальной стадией следует объяснить включением ре­зервной сосудистой сети этих областей, а со II и III ст. — расширением сосудов развив­шейся коллатеральной сети. В зависимости от уровня изменения магистральных артерий компенсаторное расширение коллатералей носит регионарно-сегментарный характер, т. е. изменение тонуса сосудов кожи происходит не только выше спазмированного или облитерированного участка артерий, но и на соответствующих измененной артерии обла­стях противоположной нижней конечности. Так, например, у больных с облитерацией нижней трети бедренной артерии (III ст.) при спазме коллатеральных сосудов голени -и стопы происходит компенсаторное расширение сосудов кожи бедра проксимальнее участка облитерации, соответствующей половины ягодицы, поясницы у сосудов кожи нижней трети бедра, голени и стопы противоположной конечности. Следует отметить, что тонус сосудов кожи противоположной нижней конечности зависит от силы и про­должительности болевого синдрома на больной конечности. Так, по нашим данным, при менее сильных болях наблюдается расширение, при сильных и продолжительных — суже­ние сосудов противоположной конечности, а при сверхсильных болях — атония сосудов кожи обеих нижних конечностей.

В спастической фазе заболевания больные отмечают сильные ишемического харак­тера боли в ногах — голени, стопе и в пальцах, усиливающиеся при ходьбе, быструю утомляемость, «перемежающуюся хромоту», похолодание стоп и пальцев, онемение и др. Объективно выявляется ослабление пульса на артериях у больных с начальной ста­дией заболевания, понижение температуры кожи дистальных отделов на 1—2°, поверх­ностная и глубокая гип- и анестезия и снижение осциллографического индекса, особенно на уровне голени. На артериограмме определяется сужение или облитерация магистраль­ных артерий и сужение коллатералей. На ангиограмме коллатеральная сеть бывает выражена слабо или отсутствует.

В результате эффективно проведенных лечебных мероприятий, а у ряда больных — при появлении трофических расстройств (язва и др.) спастическая фаза переходит в постспастическую, характеризующуюся, как правило, некоторым облегчением. Больные жалуются на нерезкие боли в голени, стопе и в пальцах, усиливающиеся при лежании и ослабевающие при ходьбе, на утомляемость ног, зябкость, онемение и др. У боль­ных данной группы отмечается расширение сосудов кожи и повышение температуры на 1—2° в дистальных отделах конечностей, полиморфное расстройство чувствительности кожи, т. е., наряду с гипестезией у большинства больных, у некоторых наблюдается поверхностная гипер- и норместезия. На артериограмме определяются хорошо выра­женные коллатерали на уровне и дистальнее места облитерации артерий. Следует отме­тить, что постспастическая фаза эндартериита под влиянием успешно проведенного лече­ния осложнений (трофические расстройства, полиневрит и Др.), развившихся в спасти­ческой фазе, переходит у большинства больных в хроническую форму эндартериита. Но у ряда больных II и 1ІІ ст. заболевания под влиянием неблагоприятных эндогенных (тяжелое течение трофических расстройств и полиневрита, выраженный болевой синд­ром и др.) и экзогенных факторов (неправильное или неполноценное лечение, лишняя нагрузка пораженной конечности и др.) развивается атоническая фаза эндартериита. В числе наблюдаемых нами больных было 8 с постспастической фазой (с I ст.— 1, со II ст. — 4, с III ст. — 3) и 8 с атонической (со II ст. — 5, с III ст. — 3). У 6 больных атония сосудов была на одной конечности, у 2 — на обеих. Один из последних перенес в прошлом двухстороннюю поясничную симпатэктомию. У больных атонической фазой эндартериита, в отличие от больных со спастической и постспастической, течение забо­левания было тяжелое, прогрессирующее и трудно поддающееся консервативному лече­нию. Так, из 21 больного с трофическими расстройствами (язва, гангрена пальцев и др.) дистальных отделов нижних конечностей (пальцы, стопа) со спастической формой было 10 (из 21 больного этой формой), с постспастической — 5 (из 8) и с атонической — ß (из 8). Тяжелое течение атонической формы подтверждается еще и тем, что все четыре ампутации, произведенные по поводу облитерирующего эндартериита, падают на атони­ческую форму. При данной форме эндартериита отмечаются постоянные резкие боли в голени, стопе и пальцах, иррадиирующие по всей конечности. Они усиливаются при ходьбе, не снимаются наркотиками. Поэтому больные лишаются сна, принимают вынуж­денную позу с опущенной через край кровати ногой. Отмечается зябкость на обеих сто­пах. Появляются умеренные боли на противоположной нижней конечности. Температура кожи дистальных отделов конечности понижается на 1—2°, выявляется поверхностная и глубокая гип- и анестезия и понижение осциллографического индекса до 0 на уровне голени. На ангиограмме определяются очень хорошо развитые и резко расширенные коллатерали в области голени и стопы. На противоположной нижней конечности наблю­дается расширение сосудов кожи, повышение температуры на 1—2° С в области голени, стопы и пальцев, поверхностная (сосудистая) гиперестезия и глубокая норместезия.

У больных с облитерирующим эндартериитом в период хронического течения забо­левания степень развития коллатеральных сосудов кожи на различных уровнях зависит от стадии облитерации магистральных артерий и давности заболевания. Для большин­ства больных характерно компенсаторное развитие коллатералей кожи не только в областях, расположенных проксимальнее места облитерации магистральных артерий, но и в области облитерации и в дистальных участках нижней конечности. Так, хорошо и очень хорошо развитую коллатеральную сеть дистальных отделов мы наблюдали у 18 больных из 31, удовлетворительно развитую — у 10, слабо развитую — у 3. В I группу входят в основном больные с давностью заболевания более 5 лет, во II и III—до 5 лет. Основная часть больных поступила в клинику по вызову для повторного обсле­дования и лечения. У них отмечалось благоприятное течение заболевания и умеренно выраженные клинические проявления в виде следующих симптомов: утомляемость ног, периодически появляющиеся боли в ногах (стопе, пальцах), а у ряда больных — «перемежающаяся хромота», слабо выраженная зябкость и т. д. У этих больных опре­деляется нерезкая термоасимметрия в пределах от 0,6 до 1,5° С, а у некоторых темпера­тура кожи одинакова на обеих нижних конечностях, имеется полиморфное расстройства чувствительности. Наряду с гипестезией у большинства больных, у отдельных опреде­ляется поверхностная гиперестезия и глубокая гипестезия или норместезия и т. д. На артериограмме хорошо видны коллатерали в области облитерации и в дистальных от­делах конечности.

Мы выделили анатомически и функционально недостаточные и достаточные формы коллатерального кровообращения. Анатомическая недостаточность коллатерального кровообращения наблюдается в начальной стадии, а достаточность — во II и III ст. заболевания. Таким образом, анатомическая недостаточность и достаточность коллате­рального кровообращения находятся в большинстве случаев в прямой зависимости от давности заболевания. При обострении хронической формы в результате спазма маги­стральных артерий, спазма или атонии сосудов коллатеральной сети наблюдается функ­циональная недостаточность, а с нормализацией тонуса сосудов наступает функциональ­ная достаточность коллатерального кровообращения конечности.

выводы

Для дифференциальной диагностики форм облитерирующего эндартериита, наряду с общепринятыми, могут быть использованы вегетативные тесты (термометрия, исследо­вание болевой чувствительности и тонуса сосудов кожи).

Баночная проба является ценным тестом, позволяющим у большинства больных облитерирующим эндартериитом объективно судить о состоянии тонуса и степени раз­вития коллатеральных сосудов кожи на различных уровнях.

В зависимости от клинического течения заболевания наблюдается двух- или трех­фазное изменение тонуса сосудов кожи дистальных отделов нижних конечностей (го­лень, стопа). В начальной стадии заболевания определяется спастическая и постспасти­ческая фазы, а в периоде обострения хронической формы — спастическая, постспастиче­ская и атоническая. Спазм и атония сосудов в преобладающем большинстве случаев сопровождаются компенсаторным расширением сосудов кожи соответствующей поло­вины ягодицы, поясницы, бедра и рефлекторным изменением сосудов кожи противо­положной нижней конечности. В периоде хронического течения степень развития колла­теральных сосудов кожи на различных уровнях зависит от стадии и давности заболева­ния. У большинства больных наблюдается анатомическая достаточность коллатерального кровообращения. Хроническая форма эндартериита сопровождается в преобладающем большинстве случаев расширением сосудов кожи выше, на уровне и ниже места обли­терации магистральных артерий, нерезко выраженной термоасимметрией и полиморф­ным расстройством болевой чувствительности кожи нижних конечностей.