Значение исследования тонуса сосудов кожи для патогенетической терапии больных облитерирующим эндартериитом

Аннотация

Определение степени развития и состояния коллатерального кровообращения при облитерирующем эндартериите нижних конечностей имеет большое значение в выборе метода лечения, оценке его эффективности и в трудоустройстве больных с хроническими формами заболевания. Многие авторы рекомендуют использовать для этого контраст­ную артериографию.

Полный текст

П. П. Алексеев (1963) применял пробу на реактивную гиперемию. По данным автора она позволяет довольно точно судить о степени недостаточности коллатералей в анатомическом смысле в процентах к норме. Автор различает 4 стадии недостаточ­ности коллатералей — стадию компенсации, функциональной недостаточности колла­тералей, относительной и абсолютной анатомической недостаточности.

А. А. Гринберг (1963) определял состояние коллатерального кровообращения мето­дом объемной сфигмографии, основанным на анализе сфигмограмм, записанных с сосу­дов различных уровней нижних конечностей. Среди обследованных 30 больных с атеро­склеротической окклюзией магистральных сосудов он выделял 3 группы больных с раз­личной степенью развития коллатерального кровообращения (функциональная, отно­сительно функциональная и анатомическая недостаточность артериальных коллатера­лей).

А. И. Карпик (1963) с целью комплексного изучения сосудистой системы при тром­бооблитерирующих заболеваниях (облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз) использовал ангиотензиографию, которая была предложена в 1961 г. Н. И. Аринчиным. У больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей автор наблюдал уменьшение количества притекающей крови и давления в коллатералях.

Б. А. Долго-Сабуров, А. Т. Акилов, И. Д. Лев, В. В. Гинзбург и др. установили, что развитие коллатеральных сосудов конечностей при облитерации магистральных артерий обеспечивается не только артериями глубоких тканей, но и поверхностными артериями кожи.

Мы определяли степень развития коллатералей и тонуса сосудов кожи при облите­рирующем эндартериите посредством баночной пробы в комплексе с универсальным вакуум-аппаратом (УВА). Одновременно изучали изменение температуры и болевой чувствительности кожи (последовательность тестов: термометрия, определение чувстви­тельности кожи и баночная проба). У ряда больных исследования проводили в периоде обострения и холодном периоде заболевания. Температуру кожи измеряли универсаль­ным электротермометром типа ТЭМП-60, болевую чувствительность кожи — при помощи специально сконструированной иглы с микрометрической головкой (3. 3. Алимов, 1961 и 1965). Баночная проба основана на создании определенного отрицательного давления в исследуемом участке кожи. Отрицательное давление внутри банок создавали и регу­лировали при помощи вакуум-насоса и вакуумметра. Величина абсолютного давления для получения удовлетворительно выраженной реакции (гематома розовой окраски) у здоровых пациентов (17 чел.) составляет, по нашим данным, для кожи поясницы 272—с20 мм рт. ст (0,36—0,42 ат), ягодицы — 320—364 мм (0,42—0,48 ат) и для кожи нижних конечностей — 205 — 272 мм (0,27—0,36 ат). Методика пробы проста: на исследуемые участки кожи симметрично ставят банки вакуум-аппарата и при помощи вакуум-насоса создают установленное для данной области разрежение. Вторая банка вакуум-аппарата служит для контроля. Банки держат 5—10 мин. Результат опреде­ляют во время пробы, через 30—50 мин. после снятия банок и на следующий день. Мы установили, что интенсивность гиперемии, образующейся во время пробы, и окраски гематомы, возникающей после, зависит от состояния тонуса и степени развития колла­тералей нижних конечностей. Выделены следующие степени реакции: гематома не обра­зовалась, выражена по величине и интенсивности окраски слабо (бледно-розовая), удовлетворительно (розовая), хорошо (красная), очень хорошо (темно-красная). Пер­вые две степени реакции наблюдаются при спазме сосудов, 3-я — при нормальном тонусе, 4-я — при умеренном расширении сосудов и развитии коллатералей, 5-я — при выражен­ном расширении и развитии коллатералей и при атонии сосудов кожи. При атонии окраска образующейся после пробы гематомы бывает темно-красная с фиолетовым оттенком. С другой стороны, выраженную реакцию при атонии сосудов кожи можно получить даже при уменьшенном в два раза отрицательном давлении и при сокраще­нии времени продолжительности пробы до 2—3 мин. Следует указать, что баночная проба безопасна для больных с разными стадиями и формами облитерирующего эндартериита (бюргеровская и др.), о чем свидетельствует тот факт, что на 565 проведенных проб мы не наблюдали осложнений (эмболия и др.) и ухудшения состояния больных. Больных исследовали в горизонтальном положении, после бритья волос и 30-минутного пребывания с обнаженной исследуемой областью. Для удобства и более точного объек­тивного анализа полученных результатов исследуемые участки кожи метили чернилами. Исследование производили одновременно с обеих сторон и на различных уровнях в такой последовательности: поясница, ягодицы, верхняя, средняя и нижняя трети бедер (передняя поверхность) и голени (внутренняя и наружная поверхности), тыльная поверх­ность стопы. Таким образом, нами были исследованы все кожные зоны магистральных артерий нижних конечностей. Температура помещения колебалась от 23 до 26° С.

Термометрия, исследование чувствительности кожи и баночная проба применены у 71 больного облитерирующим эндартериитом в возрасте от 22 до 67 лет. Мужчин было 70, женщин— 1. Болели менее года 10 больных, от 1 до 5 лет — 26, от 5 до 10 лет— 19 и более — 16.

Диагноз основывался на данных клинического, артерио- и осциллографического обследований (проведены Л. X. Мавзютовым).

Для установления зависимости состояния тонуса и степени развития коллатераль­ного кровообращения от формы, уровня и продолжительности сосудистой непроходи­мости мы выделили три стадии: 1) функциональную (начальную) стадию, 2) стадию облитерации магистральных артерий стопы и голени, 3) стадию облитерации подколен­ной и бедренной артерии, а по клиническому течению — периоды обострения заболевания и хронического течения. Необходимость такого разделения обусловливается тем, что характерным свойством вегетативных сдвигов является их динамичность (изменчивость реакции связана с динамикой патологического процесса).

Больных в периоде обострения заболевания было 40 (I ст.—7, II ст.— 17, III ст. — 16), с хроническим течением — 31 (II ст. — 17, III ст — 14). Из 37 больных с пораже­нием обеих нижних конечностей у 18 было обострение процесса на одной конечности, у 3 — на обеих. У остальных 16 больных отмечалось хроническое течение. Форма и рас­пространенность облитерирующего процесса в магистральных артериях нижних конеч­ностей находятся в прямой зависимости от длительности заболевания. Такая же зави­симость существует и в отношении поражения второй нижней конечности.

Работами Е. Н. Сперанской-Степановой (1926) установлено наличие связи между кровеносными сосудами симметричных участков нижних конечностей, осуществляемой перекрестными пре- и постганглионарными симпатическими волокнами, с К Сепп, М. Б. Цукер, Е. В. Шмидт (1954) и др. указывают что между правым и левым погра­ничными стволами в поясничном и крестцовом отделах имеются соединительные ветви. Поэтому наблюдаемые у большинства больных вегетативные сдвиги с последующим сегментарным поражением магистральных артерий второй нижней конечности следует объяснить перекрестным феноменом Е. Н. Сперанской-Степановой.

У больных облитерирующим эндартериитом в периоде обострения нам удалось выявить фазное изменение тонуса сосудов кожи нижних конечностей и выделить спа­стическую, постспастическую и атоническую фазы. У большинства больных наблюдается спазм сосудов кожи нижних конечностей (чаще в дистальных отделах в такой последо­вательности: стопа, голень, бедро) и компенсаторное расширение сосудов соответствую­щей половины поясницы и ягодицы.

Работами А. И. Нестерова, Н. А. Скульского, А. Крога и др. установлено, что у здорового человека в состоянии покоя функционирует только часть капилляров, другая же находится в резерве и обнаруживается при повышенной функции сердечно-сосудистой системы. Поэтому компенсаторное расширение сосудов кожи соответствующей половины ягодицы и поясницы у больных с начальной стадией следует объяснить включением ре­зервной сосудистой сети этих областей, а со II и III ст. — расширением сосудов развив­шейся коллатеральной сети. В зависимости от уровня изменения магистральных артерий компенсаторное расширение коллатералей носит регионарно-сегментарный характер, т. е. изменение тонуса сосудов кожи происходит не только выше спазмированного или облитерированного участка артерий, но и на соответствующих измененной артерии обла­стях противоположной нижней конечности. Так, например, у больных с облитерацией нижней трети бедренной артерии (III ст.) при спазме коллатеральных сосудов голени -и стопы происходит компенсаторное расширение сосудов кожи бедра проксимальнее участка облитерации, соответствующей половины ягодицы, поясницы у сосудов кожи нижней трети бедра, голени и стопы противоположной конечности. Следует отметить, что тонус сосудов кожи противоположной нижней конечности зависит от силы и про­должительности болевого синдрома на больной конечности. Так, по нашим данным, при менее сильных болях наблюдается расширение, при сильных и продолжительных — суже­ние сосудов противоположной конечности, а при сверхсильных болях — атония сосудов кожи обеих нижних конечностей.

В спастической фазе заболевания больные отмечают сильные ишемического харак­тера боли в ногах — голени, стопе и в пальцах, усиливающиеся при ходьбе, быструю утомляемость, «перемежающуюся хромоту», похолодание стоп и пальцев, онемение и др. Объективно выявляется ослабление пульса на артериях у больных с начальной ста­дией заболевания, понижение температуры кожи дистальных отделов на 1—2°, поверх­ностная и глубокая гип- и анестезия и снижение осциллографического индекса, особенно на уровне голени. На артериограмме определяется сужение или облитерация магистраль­ных артерий и сужение коллатералей. На ангиограмме коллатеральная сеть бывает выражена слабо или отсутствует.

В результате эффективно проведенных лечебных мероприятий, а у ряда больных — при появлении трофических расстройств (язва и др.) спастическая фаза переходит в постспастическую, характеризующуюся, как правило, некоторым облегчением. Больные жалуются на нерезкие боли в голени, стопе и в пальцах, усиливающиеся при лежании и ослабевающие при ходьбе, на утомляемость ног, зябкость, онемение и др. У боль­ных данной группы отмечается расширение сосудов кожи и повышение температуры на 1—2° в дистальных отделах конечностей, полиморфное расстройство чувствительности кожи, т. е., наряду с гипестезией у большинства больных, у некоторых наблюдается поверхностная гипер- и норместезия. На артериограмме определяются хорошо выра­женные коллатерали на уровне и дистальнее места облитерации артерий. Следует отме­тить, что постспастическая фаза эндартериита под влиянием успешно проведенного лече­ния осложнений (трофические расстройства, полиневрит и Др.), развившихся в спасти­ческой фазе, переходит у большинства больных в хроническую форму эндартериита. Но у ряда больных II и 1ІІ ст. заболевания под влиянием неблагоприятных эндогенных (тяжелое течение трофических расстройств и полиневрита, выраженный болевой синд­ром и др.) и экзогенных факторов (неправильное или неполноценное лечение, лишняя нагрузка пораженной конечности и др.) развивается атоническая фаза эндартериита. В числе наблюдаемых нами больных было 8 с постспастической фазой (с I ст.— 1, со II ст. — 4, с III ст. — 3) и 8 с атонической (со II ст. — 5, с III ст. — 3). У 6 больных атония сосудов была на одной конечности, у 2 — на обеих. Один из последних перенес в прошлом двухстороннюю поясничную симпатэктомию. У больных атонической фазой эндартериита, в отличие от больных со спастической и постспастической, течение забо­левания было тяжелое, прогрессирующее и трудно поддающееся консервативному лече­нию. Так, из 21 больного с трофическими расстройствами (язва, гангрена пальцев и др.) дистальных отделов нижних конечностей (пальцы, стопа) со спастической формой было 10 (из 21 больного этой формой), с постспастической — 5 (из 8) и с атонической — ß (из 8). Тяжелое течение атонической формы подтверждается еще и тем, что все четыре ампутации, произведенные по поводу облитерирующего эндартериита, падают на атони­ческую форму. При данной форме эндартериита отмечаются постоянные резкие боли в голени, стопе и пальцах, иррадиирующие по всей конечности. Они усиливаются при ходьбе, не снимаются наркотиками. Поэтому больные лишаются сна, принимают вынуж­денную позу с опущенной через край кровати ногой. Отмечается зябкость на обеих сто­пах. Появляются умеренные боли на противоположной нижней конечности. Температура кожи дистальных отделов конечности понижается на 1—2°, выявляется поверхностная и глубокая гип- и анестезия и понижение осциллографического индекса до 0 на уровне голени. На ангиограмме определяются очень хорошо развитые и резко расширенные коллатерали в области голени и стопы. На противоположной нижней конечности наблю­дается расширение сосудов кожи, повышение температуры на 1—2° С в области голени, стопы и пальцев, поверхностная (сосудистая) гиперестезия и глубокая норместезия.

У больных с облитерирующим эндартериитом в период хронического течения забо­левания степень развития коллатеральных сосудов кожи на различных уровнях зависит от стадии облитерации магистральных артерий и давности заболевания. Для большин­ства больных характерно компенсаторное развитие коллатералей кожи не только в областях, расположенных проксимальнее места облитерации магистральных артерий, но и в области облитерации и в дистальных участках нижней конечности. Так, хорошо и очень хорошо развитую коллатеральную сеть дистальных отделов мы наблюдали у 18 больных из 31, удовлетворительно развитую — у 10, слабо развитую — у 3. В I группу входят в основном больные с давностью заболевания более 5 лет, во II и III—до 5 лет. Основная часть больных поступила в клинику по вызову для повторного обсле­дования и лечения. У них отмечалось благоприятное течение заболевания и умеренно выраженные клинические проявления в виде следующих симптомов: утомляемость ног, периодически появляющиеся боли в ногах (стопе, пальцах), а у ряда больных — «перемежающаяся хромота», слабо выраженная зябкость и т. д. У этих больных опре­деляется нерезкая термоасимметрия в пределах от 0,6 до 1,5° С, а у некоторых темпера­тура кожи одинакова на обеих нижних конечностях, имеется полиморфное расстройства чувствительности. Наряду с гипестезией у большинства больных, у отдельных опреде­ляется поверхностная гиперестезия и глубокая гипестезия или норместезия и т. д. На артериограмме хорошо видны коллатерали в области облитерации и в дистальных от­делах конечности.

Мы выделили анатомически и функционально недостаточные и достаточные формы коллатерального кровообращения. Анатомическая недостаточность коллатерального кровообращения наблюдается в начальной стадии, а достаточность — во II и III ст. заболевания. Таким образом, анатомическая недостаточность и достаточность коллате­рального кровообращения находятся в большинстве случаев в прямой зависимости от давности заболевания. При обострении хронической формы в результате спазма маги­стральных артерий, спазма или атонии сосудов коллатеральной сети наблюдается функ­циональная недостаточность, а с нормализацией тонуса сосудов наступает функциональ­ная достаточность коллатерального кровообращения конечности.

выводы

Для дифференциальной диагностики форм облитерирующего эндартериита, наряду с общепринятыми, могут быть использованы вегетативные тесты (термометрия, исследо­вание болевой чувствительности и тонуса сосудов кожи).

Баночная проба является ценным тестом, позволяющим у большинства больных облитерирующим эндартериитом объективно судить о состоянии тонуса и степени раз­вития коллатеральных сосудов кожи на различных уровнях.

В зависимости от клинического течения заболевания наблюдается двух- или трех­фазное изменение тонуса сосудов кожи дистальных отделов нижних конечностей (го­лень, стопа). В начальной стадии заболевания определяется спастическая и постспасти­ческая фазы, а в периоде обострения хронической формы — спастическая, постспастиче­ская и атоническая. Спазм и атония сосудов в преобладающем большинстве случаев сопровождаются компенсаторным расширением сосудов кожи соответствующей поло­вины ягодицы, поясницы, бедра и рефлекторным изменением сосудов кожи противо­положной нижней конечности. В периоде хронического течения степень развития колла­теральных сосудов кожи на различных уровнях зависит от стадии и давности заболева­ния. У большинства больных наблюдается анатомическая достаточность коллатерального кровообращения. Хроническая форма эндартериита сопровождается в преобладающем большинстве случаев расширением сосудов кожи выше, на уровне и ниже места обли­терации магистральных артерий, нерезко выраженной термоасимметрией и полиморф­ным расстройством болевой чувствительности кожи нижних конечностей.