Chronic pneumonia

Abstract

In recent years, interest in chronic pneumonia has increased significantly, which is explained by their undoubted increase, to some extent associated with the widespread use of antibiotics and changes in autoimmune reactions. Hence the need for a more detailed study of the dynamics of chronic pneumonia, especially in the reversible period. First of all, we would like to clarify what to invest in the very concept of chronic pneumonia. The shift in the concepts put into the term "chronic pneumonia" makes it difficult to study them, develop preventive measures and treatment.

Full Text

За последние годы интерес к хроническим пневмониям значительно возрос, что объясняется их несомненным учащением, в какой-то мере связанным с широким применением антибиотиков и изменением аутоиммунных реакций. Отсюда вытекает необходимость более детального изучения динамики хронических пневмоний, особен­но в обратимом периоде. Прежде всего нам хотелось бы уточнить, что вкладывать в само понятие хронических пневмоний. Смещение понятий, вкладываемых в термин «хронические пневмонии», затрудняет их изучение, разработку мер предупреждения и лечения.

И. К. Есипова, С. П. Борисов, Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен считают хроническими пневмониями не только долевое или сегментарное воспаление, в соот­ветствии с принятой номенклатурой заболеваний легких, но и хронические бронхиты с эмфиземой легких. Подобное обобщение, закономерное с точки зрения патолога, клинически неприемлемо. Локализация воспаления, его ограниченность или диффузность накладывают свой отпечаток на клиническое течение. Совершенно различны и механизмы развития хронического бронхита и эмфиземы от пневмонии.

Установить различия между этими заболеваниями совершенно необходимо, так как пневмония имеет непосредственную опасность и требует незамедлительного ле­чения (Джон Хордер). Выделение хронического бронхита в самостоятельную нозологнческую единицу как при острых, так и при хронических процессах обусловлено требованиями врачебной практики.

Имеются предложения (В. Ф. Сигачев) включить хронические пневмонии в поня­тие пневмосклероза, определяющего хроническое течение воспаления при всех спе­цифических и неспецифических поражениях легкого. С этим нельзя согласиться пото­му, что обобщение различных процессов в единое понятие затрудняет работу прак­тического врача. В динамике пневмосклероза ведущим звеном является воспаление, воздействуя на которое мы влияем и на развитие пневмосклероза. Естественно, что пневмосклеротическая деструкция затрудняет функцию легких, поддерживает воспа­ление и, несомненно, играет свою роль в течении хронических пневмоний. Пневмо­склероз мы включаем в хроническую пневмонию как ее элемент, а не основу, так как само становление пневмосклероза без воспаления при рассматриваемом заболе­вании невозможно.

Под хронической пневмонией мы понимаем ограниченное сегментом или долей воспаление с затяжным течением, склонностью к рецидивированию, склерозированию, бронхоэктазам и абсцедированию, патогенетически связанное с острой пневмонией. Хроническая пневмония может возникать как самостоятельно, так и на фоне хро­нического бронхита с эмфиземой.

В отличие от В. И. Стручкова (1958) мы полагаем, что хроническая пневмония может быть следствием не только интерстициальной, но и любой другой пневмо­нии, преимущественно очаговой и обтурационной. Создается впечатление, что сег­ментарные пневмонии чаще принимают хроническое течение, что в известной мере связано с худшими условиями дренирования.

Хроническую пневмонию можно подразделить на стадию воспалительного уплот­нения, бронхоэктатическую и стадию абсцедирования. При клинической оценке ста­дии воспалительного уплотнения возникает ряд вопросов.

Прежде всего необходимо уточнить срок перехода затянувшейся пневмонии в стадию хронического воспалительного уплотнения. Эти сроки различны и варьируют от 3 до 12 недель. Определение хронической пневмонии по длительности сохранения инфильтрации может быть только «ориентировочным. Быстрота развития пневмоскле­роза, бронхоэктазий к гнойных осложнений подвержена значительным индивидуаль­ным колебаниям, так же как и длительность разрешения инфильтрации при затя­нувшихся пневмониях. Отсюда вытекает необходимость индивидуального подхода в разграничении затяжной и хронической пневмонии.

Если считать затянувшиеся пневмонии потенциально хроническими, целесообразно сократить сроки, определяющие становление хронической пневмонии. Сокращение сроков при признании обратимости хронического воспаления имеет большое практи­ческое значение. Это повысит роль терапевтов в лечении хронических пневмоний и ограничит рост необратимых состояний. Примерным сроком разграничения затяж­ных и хранических пневмоний целесообразно взять 3 недели. Удлинение этого срока до 3 месяцев и выше практически констатирует необратимость хронических пневмоний. Инфильтраты 3-месячной давности и выше редко рассасываются без остаточных явлений, определяющих в последующем рецидивирование и развитие хронического воспаления. Это подтверждается результатами лечения хронических пневмоний давностью от 3 месяцев до нескольких лет, по материалам 10-й клиниче­ской больницы г. Горького.

Из 60 больных полное рассасывание наступило у одного. Остаточная тяжистость установлена у трех, значительное уменьшение инфильтрации—у восьми, незначи­тельное — у восьми. Изменений не произошло у 40 больных.

Включение в хронические пневмонии воспалений 3-недельной давности значи­тельно увеличивает процент полного рассасывания инфильтрата и дает реальные основания рациональной предупредительной терапии.

Клиническое течение хронических пневмоний зависит от частоты и длительности обострений, быстроты развития бронхоэктазий и абсцедирования, функционального состояния легочной ткани и кровеносных сосудов, возрастных особенностей и имму­нобиологической реактивности организма. Можно выделить непрерывно прогресси­рующие хронические пневмонии с быстрым развитием бронхоэктазий и абсцедирования, рецидивирующие пневмонии и пневмонии с вялым течением и поздними осложнениями. Они могут сочетаться с хроническим бронхитом, эмфиземой и сердеч­но-легочной недостаточностью и протекать без бронхита. Это деление пневмоний представлено в следующей схеме.

Стадии хронической пневмонии	Формы	Функциональная характеристика
1.   Неосложненное воспалительное уплот­нение 2.   Воспалительное уплотнение с бронхо­эктазами 3.   Абсцедирующая хроническая пневмония 4.   Хроническая пневмония с бронхитом и эмфиземой	1.   Беспрерывно прогрессирующая 2.   Рецидивирую­щая 3.   Вяло текущая	Легочная и сер­дечно-легочная недостаточность 0, 1, 2, 3-й степени

Диагностика беспрерывно прогрессирующей хронической пневмонии не пред­ставляет трудностей. При ней клинические и рентгеновские симптомы воспаления выражены достаточно отчетливо. Сложнее обстоит дело с рецидивирующими пнев­мониями, так как в период ремиссии рентгеновские симптомы могут ограничиваться незначительной тяжистостью, а клинические — единичными хрипами при отсутствии других физикальных данных. Температура может быть нормальной и периферическая кровь неизмененной. Воспалительный характер тяжистости, по нашим данным, может быть подтвержден наличием диспротеинемии с уменьшением альбуминов и увели­чением глобулинов преимущественно а2-фракции, повышением трансаминазной актив­ности сыворотки крови и содержания сиаловой кислоты. Решающим в диагностике остается клиническая динамика процесса и, прежде всего, склонность к рецидивированию.

Наиболее частой является форма с вялым течением воспаления. При ней имеет место длительный субфебрилитет, ускоренная РОЭ, постоянное наличие меняющейся по интенсивности инфильтрации при достаточно выраженных физикальных симптомах.

Известные трудности возникают при диагностике хронической пневмонии на фоне диффузного бронхита и эмфиземы легких. Обнаружение локального воспалительного уплотнения на фоне эмфиземы и диффузного бронхита нередко возможно лишь рент­геновским методом. Во всяком случае, периодические повышения температуры, появле­ние на ограниченных участках групповых мелкопузырчатых хрипов должны направлять мысль врача на поиски доказательств пневмонии.

Мы обращаем особое внимание на динамику инфильтративных изменений, исходя из того, что и до настоящего времени в решении вопроса о клиническом излечении основное внимание обращается на температуру и общее состояние больного. Предпо­лагается, что полное завершение рассасывания возможно и после курса лечения в стационаре. Это подтверждается следующей сводной таблицей симптомов, обнару­женных у 1023 больных при выписке из стационара областной больницы в конце войны и первый послевоенный период. Остаточные явления обнаружены у 406 больных с первичной пневмонией и у 203 — повторной.

Таблица 1

Характер остаточных явлений	Первичные больные	%	Повторные больные	%
Остаточная инфильтрация	240	30,4	99	34,5
Влажные хрипы	95	13,0	70	24,4
Крепитация	191	25,9	72	25,0
Бронхиальное дыхание	42	5,7	21	7,3
Притупление	23	3,1	15	5,0
Всего больных	406 из 736		203  из 287

Как видно, инфильтрация является наиболее частым остаточным симптомом у выписывающихся больных.

В настоящее время в связи с преобладанием сегментарных пневмоний, значительным повышением мощности антибактериальной терапии клинические симптомы воспаления снимаются значительно раньше морфологического разрешения. Сроки пребывания в стационаре сокращаются при увеличении разрыва между клиническим и морфологическим разрешением воспаления. Тем самым созда­ются условия для аутоиммунной перестройки организма, поддерживающей воспале­ние, обусловливающей рецидивирование и переход затяжной пневмонии в хроническую. Все это подтверждает необходимость ставить в основу терапии рассасывание воспа­лительной инфильтрации. Практически важно повысить настороженность врачей к хронической пневмонии, чему может помочь сокращение сроков, определяющих ее формирование тремя неделями. Теоретические споры об обратимости и необратимости хронической пневмонии должны быть подчинены задачам практики. Чем раньше опре­деляется опасность перехода в хроническое состояние, тем энергичнее должно бытъ и лечение в этот период. Практический опыт показывает, что чем раньше начинается применение при затянувшихся пневмониях комплексного лечения антибиотиками и преднизолоном, тем лучше результат. Так, при лечении пневмоний, затянувшихся бо­лее 3 недель, были получены следующие результаты (см. табл. 2).

У больных с длительностью воспаления от 3 недель до 3 месяцев получены наи­лучшие результаты при лечении антибиотиками в сочетании с гормональными препа­ратами. Это открывает обнадеживающие перспективы лечения хронических пневмоний в стадии воспалительного уплотнения. Наиболее успешно лечение переходного периода от затяжной к хронической пневмонии, к которому мы относим отрезок времени от 3 недель до 3 месяцев. Очевидно, что с возникновением клинически выраженных бронхоэктазий или абсцедирования радикальное лечение выходит из рамок возмож­ностей. внутренней терапии.

Таблица 2

Состояние воспалительного анфальтрита	Лечение антибиотиками и преднизолоном	Лечение только антибиотиками
Полное рассасывание Остаточная тяжистость Значительное уменьшение инфальтрации Незначительное уменьшение инфильтрации Без изменений	4            7            8            2            4	1             2             1             7            14
Общее количество больных	25	25

Выводы

1. Под хронической пневмонией понимается воспаление, патогенетически связанное с острой, преимущественно очаговой или обтурационной пневмонией, склонное к скле­розированию, бронхоэктазиям и абсцедированию с беспрерывно прогрессирующим, ре­цидивирующим или вялым течением.
2. Основным фактором, определяющим развитие хронической пневмонии, явля­ется остаточная инфильтрация. Отсюда в целях профилактики хронических пневмо­ний надлежит считать клиническим излечением состояние с полным разрешением воспа­лительной инфильтрации.
3. Исходя из признания обратимости хронических пневмоний в стадии воспали­тельного уплотнения, практически целесообразно считать затянувшиеся пневмонии переходным состоянием и относить их к хроническим при давности от 3 недель и выше.
4. Включение в хронические пневмонии бронхита с эмфиземой без воспалитель­ных уплотнений легочной ткани нецелесообразно в связи с различными механизмами их развития. При сочетании пневмонии, бронхита и эмфиземы ведущим надлежит считать хроническую пневмонию, таящую в себе непосредственную угрозу для жизни и требующую незамедлительного лечения.
5. Пневмосклероз, обобщающий исход воспаления различной этиологии, не может заменить понятия хронической неспецифической пневмонии ни по смыслу, ни по ди­намике развития.