Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней

Аннотация

Автор книги член-кор. АМН СССР Е. И. Чазов известен в нашей стране как уче­ник и ближайший помощник А. Л. Мясникова.

Полный текст

Особенность рецензируемой книги состоит в том, что, хотя ее автор — клиницист, в ней широко представлен патофизиологический анализ механизмов возникновения тромбозов и эмболий.

Являясь сторонником теории Б. А. Кудряшова о роли в организме физиологи­ческой противосвертывающей системы, автор на себе испытал влияние внутривен­ного введения тромбина, чтобы изучить реакцию противосвертывающих механизмов не в эксперименте на животных, а у человека.

В книге освещаются некоторые общие вопросы диагностики тромбозов и пред- тромботических состояний. Нельзя не согласиться с автором, что необходимо иметь представление как о коагулирующих возможностях крови, так и о состоянии проти­восвертывающих механизмов. При рекомендации того или иного метода исследования состояния свертывающей системы крови следует учитывать относительную простоту метода, возможность его применения в широкой клинической практике. В оценке коагулирующих свойств крови основная роль принадлежит изучению тромбопласти­ческой активности крови, протромбина и фибриногена, а также фибринолитической активности крови. Критерием для определения антикоагулирующих свойств служит содержание свободного гепарина. Более предпочтительными и перспективными счи­таются методы, дающие представление о суммарной тромбообразующей активности крови (определение толерантности плазмы к гепарину, метод тромботеста, метод тромбоэластографии). Автор достаточно подробно характеризует эти методы, крити­чески освещает значение исследуемых показателей для суждения о состоянии коагу­ляции крови, приводит данные из личного опыта экспериментатора-клинициста.

Автор ставит исключительно важный для клиницистов вопрос: имеется ли вооб­ще в данном конкретном случае тромбоз или тромбоэмболия и не обусловлена ли клиническая симптоматика другой патологией? Он отмечает большую роль контраст­ных рентгенологических методов исследования, позволяющих определить локализа­цию тромбоза или эмболии.

Несмотря на общие черты как в клинической картине заболевания, так и в ха­рактере биохимических изменений, тромбозы отдельных сосудистых областей значи­тельно отличаются друг от друга по картине болезни, ее течению, прогнозу, диагно­стическим критериям, зависящим от локализации тромба или эмбола. Поэтому в IV главе автор специально останавливается на клинической характеристике и дифферен­циации диагностических признаков тромбозов и эмболий в клинике внутренних бо­лезней.

Автор приводит достаточно подробные сведения о коронарном тромбозе, внутри­сосудистом, о тромбозах при гипертонической болезни, о тромбозах аорты, артерий нижних конечностей, почечных артерий, мезентериальных сосудов и селезеночной артерии, артерий верхних конечностей, легочной артерии, о тромбозах печеночной, воротной, селезеночной, нижней и верхней полых вен.

Е. И. Чазов считает патогенетически обоснованным методом терапии коронарно­го тромбоза имитацию защитной противосвертывающей реакции путем увеличения антикоагулирующих и фибринолитических свойств крови. Для предупреждения воз­никновения повторных тромбозов и тромбоэмболических осложнений терапия гепа­рином должна быть продолжительной.

Автор подчеркивает, что тромбоз коронарных артерий характерен и для инфарк­та миокарда с рецидивирующим и затяжным течением. Близость изменений тромбо­образующих свойств крови при гипертонической болезни и атеросклерозе, по-видимо­му, связана с общностью ряда патогенетических механизмов при этих патологических процессах. Нельзя, однако, не учитывать и некоторые особенности гипертонической болезни — нарушение функции сосудодвигательных центров, увеличение проницае­мости сосудов.

Описывая клиническую картину тромбозов аорты, автор подчеркивает разнооб­разие симптоматики в зависимости от локализации тромбов и их характера (присте­ночный или обтурирующий тромб). При появлении признаков тромбоза аорты автор считает целесообразным введение фибринолизина по 20 000—25 000 ед. с 10 000 ед. гепарина капельно внутривенно в течение 4—5 часов.

Внутрисердечный тромбоз связан с инфарктом миокарда или пороками сердца. Автор указывает на трудности диагноза тромбоза правого желудочка или правого предсердия; их диагностика облегчается при внезапном появлении грубого систоли­ческого шума на легочной артерии или при появлении тромбоэмболических осложне­ний. Нельзя забывать о возможности изолированного тромба ушка левого предсер­дия, шаровидного тромба в левом предсердии.

Подробно охарактеризована клиническая картина тромбозов артерий нижних конечностей, почечных артерий, тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов. Автор подчеркивает наличие диагностических затруднений, порой отсутствие специфических симптомов. Острая боль в правом подреберье возможна при тромбозе печеночной артерии, а при тромбозе селезеночной артерии — боль в левом подреберье, нередко увеличение селезенки, часто отмечается лейкопения. Большое внимание автор уделяет клинической картине тромбозов и эмболий легочной артерии, считая их одной из акту­альных проблем терапевтической клиники. Он справедливо указывает, что только комплексная оценка симптомов позволяет достаточно точно диагностировать это за­болевание.

Последняя глава посвящена лечению при тромбозах. Основу его составляет при­менение антикоагулянтов, в частности путем одновременного введения гепарина и повышения фибринолитической активности крови. Гепарин обеспечивает быстроту и выраженность антикоагулирующего эффекта, не вызывая существенных побочных реакций. Его спазмолитическое, обезболивающее, антилипемическое и противошоковое действие также имеет значение. Гепарин назначают как средство, ограничивающее развитие атеросклероза, так как внутримышечное введение гепарина по 5000—10000 ед. 2 раза в день нормализует нарушенный липидный обмен и улучшает состояние больных. Такой метод лечения в течение 10—14 дней показан у больных коронарным атеросклерозом с приступами стенокардии (его можно назначать и амбулаторно). При остром инфаркте миокарда автор вводил препарат внутримышечно по 50 000 ед. в первые сутки со снижением дозы на 2—3-й день до 25 000 ед. Часто первоначаль­ную дозу (10 000—15 000 ед.) вводят внутривенно, а затем внутримышечно через 6 часов по 10 000 ед. Автор считает целесообразным внутривенное введение гепарина капельным способом. Он давал гепарин в течение 5—6 дней, причем первые 3—4 дня по 40 000—50 000 ед. в сутки, а затем постепенно снижал дозу до 20 000 ед.

При тромбоэмболии легочной артерии он наблюдал хорошие результаты от ка­пельного внутривенного введения гепарина (20 000—30 000 ед. гепарина разводят в 150 мл физраствора и вводят внутривенно по 20—25 капель в мин.).

Являясь пионером фибринолитической терапии в нашей стране, Е. И. Чазов боль­шое внимание уделяет этому методу лечения.

При экспериментальном коронарном тромбозе установлено, что медленное вве­дение фибринолизина в дозе 4000 ед. на 1 кг веса приводит к разрушению тромба в сосуде и восстановлению кровотока. Оказалось, что капельное внутривенное введе­ние фибринолизина дает лучший эффект, поэтому рекомендуют продолжительное введение препарата до 6—8 часов в сутки с повторением в течение 2—3—4 дней; иногда непрерывно вводят в течение 1—2 суток.

В монографии содержатся данные о применении активаторов фибринолизина (никотиновой кислоты, стрептокиназы, урокиназы). Автор уделяет внимание и анти­коагулянтам непрямого действия, подробно описывает механизм влияния разнооб­разных синтетических антикоагулянтов, их дозировку и клиническую характеристику, методы применения, способы лабораторного контроля при их назначении.

Монография Е. И. Чазова, одного из ведущих клиницистов, занимающихся проб­лемой тромбоэмболий— безусловно ценный научный труд. Она написана хорошим литературным языком, богато иллюстрирована. В ней даны конкретные и точные рекомендации по профилактике и терапии тромбоэмболий. Труд Е. И. Чазова окажет большую помощь в борьбе с такими грозными патологическими состояниями, какими являются тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней.